Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1944) kaatui 12.6.2015 ja löi päänsä. Hänelle aiheutui vahinkotapahtumassa kallonmurtuma ja aivojen etuosin molemminpuoliset ruhjeet. A:lle kuvataan jääneen aivovamman jälkitilaan liittyviä oireita, jotka ilmenevät lähinnä henkisenä epävakautena sekä tasapainovaikeuksina ja huimauksen tunteena.

A haki yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta. Vakuutus-yhtiö maksoi hänelle korvauksen haittaluokan viisi (5) mukaan.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Hän katsoo, että pysyvän haitan haittaluokka on määritelty liian alhaiseksi. A heräilee öisin ja kärsii päänsärystä. Hänen kuulonsa on vahinkotapahtuman jälkeen heikentynyt. A on aivovamman seurauksena epävarma liikkumisessaan ja tapaturma-altis. Elämä kodin ulkopuolella on rajoittunut. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Esitietojen ja kuvantamislöydösten perusteella A on saanut alkuvaiheen keskivaikean aivovamman, josta on jäänyt haittaluokan viisi (5) mukainen lievä aivovamman jälkitila. Kuulon alentuminen ja kuulokojeen tarve on todettu jo vuonna 2013 eli ennen tätä vahinkotapahtumaa.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä ensihoitokertomus 12.6.2015, potilaskertomusmerkintöjä ajalta 12.6.2015–2.1.2019, E-lääkärinlausunnot 27.7.2016, 4.7.2018 ja 19.10.2018, audiogrammit ja audionomin merkinnät 2.4.2013 ja 13.8.2018 sekä EEG-tutkimuksen 30.5.2018 lausunto. Traumapäivystyksen potilaskertomusmerkintä ei ole lautakunnan käytössä kokonaisuudessaan. 

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli kaatunut 12.6.2015. Päivystyksessä hänellä todettiin aivojen etuosien molemminpuolinen kontuusiohematooma ja kallonmurtuma. Selvityksessä tilanteeseen ei kuvata liittyneen tajuttomuutta tai pitkittynyttä muistikatkosta. Alkuvaiheessa A oli sairaalahoidossa noin kahden viikon ajan ja hänellä oli jo tällöin huimaustuntemuksia. A:n toipuminen oli kuitenkin hyvää, eikä hänellä katsottu olevan jatkokuntoutuksen tarvetta.

Myöhemmässä seurannassa A:lla kuvataan ongelmaksi huimaus, joka on aiheuttanut vaaratilanteita ja myöhemmin kaatumisia. Arviokäynnillä 2.6.2016 A kertoi jääneensä pois harrastuksistaan. Kliinisesti hänellä oli todettavissa henkistä epävakautta (labiliteettiä). Hän oli liikuttunut herkästi. Lukemisessa ja keskittymisessä A:lla oli oman arvionsa mukaan esiintynyt vaikeuksia.

E-lääkärinlausunnon 4.7.2018 mukaan A oli ollut aivovammapoliklinikan arviossa. Hänellä oli esiintynyt pyörtymisiä. Epileptisen oireen poissulkemiseksi tehdyssä EEG-tutkimuksessa ei havaittu poikkeavaa. Uudessa pään magneettitutkimuksessa oli todettavissa molemmin puolin frontobasaalisesti sekä temporaalilohkojen kärjissä kontuusiomuutoksia ja parenkyymivauriota vamman jälkitilaan sopien. Oireina oli ollut edelleen tasapainovaikeuksia ja huimauksen tunnetta.

E-lääkärinlausunnossa 19.10.2018 kuvataan, että Holter-tutkimuksessa eli sydämen pitkäaikaisrekisteröinnissä ei esiintynyt poikkeavaa. Korvalääkäri on todennut molemminpuolista vestibulopatiaa. Käytettävissä ei ole korvalääkärin käyntitekstiä, vain audiogrammitutkimuksien tulokset. Fysioterapeutin arviossa A:lla oli todettu tasapainovaikeutta ja liikkumisen epävarmuutta. Hänen kävelynsä oli ajoittain erittäin epävarmaa ja horjahdusaltista. Toiminnassa oli vaihtelua. Kääntymisissä hänellä oli hätäilyä. Oireet provosoituvat jännittävässä tilanteessa. Testitulokset ja käytännön suoriutuminen eivät vaikuttaneet olevan suhteessa. A liikkui kävellen ilman apuvälineitä ja oli käyttänyt itsenäisesti julkisia liikennevälineitä. Hänen kehonsa oli ollut hyvin jännittynyt. Hänellä esiintyi lihaskireyksiä ja kireyden tunnetta vartalolla.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä, jossa hän tarkastelee A:lle 12.6.2015 sattunutta vahinkotapahtumaa ja siitä jäänyttä pysyvää haittaa.

Erikoislääkäri Pietilän antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla ei alkuvaiheessa ollut selkeää tiedossa olevaa tajunnanmenetystä tai muistikatkosta. Aivovammojen Käypä hoito -ohjeen keskivaikea aivovamman määritelmän mukaan henkilöllä tulee olla vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista: 1.) GCS-pistemäärä 9-12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen, 2.) yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus tai 3.) yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA. A ei täyty mitään kohtien ehdoista 1-3, mutta toisaalta kuvantamisessa nähty muutos oli vähäistä eli lievään aivovammaan liittyväksi sopivaa suurempi. A:n aivovamman vaikeusaste vaikuttaa siis alkuvaiheessa olleen lievän ja keskivaikean aivovamman välimaastossa.

Erikoislääkäri Pietilä viittaa asiantuntijalausunnossaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) haittaluokituksen kohtaan 15 (Yleinen toiminnanvajaus) sen nimikkeiden ”Lievä yleinen toiminnanvajaus” (haittaluokkia 3-5 koskeva teksti) ja ”Keskivaikeaa toiminnanvajaus” (haittaluokkia 6-7 koskeva teksti). Lisäksi erikoislääkäri Pietilä viittaa lisäksi asiantuntijalausunnossaan haittaluokituksen kohtaan 6 (Aivot) nimikkeiden ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0-5) ja ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) osalta.

Erikoislääkäri Pietilän antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on vamman jälkeen todettu tapaturmaan sopivia verenpurkaumamuutoksia pään kuvantamistutkimuksissa. Kyseessä on ollut alkuvaiheen vaikeusasteen osalta lievän ja keskivaikean aivovamman välille asettuva vamma. Kontrollikuvauksissa on havaittu tilanteen parantuneen normaaliin tapaan ja vamma-alueella on havaittu tapaturman jälkitilaan sopivaa arpimuutosta. A:lla on esiintynyt tapaturman jälkioireina lähinnä lievää henkistä labiliteettia ja huimaustunteita. Lisäksi hänellä on esiintynyt tasapainovaikeuksia ja huimauksen tunnetta. Jälkioireet sopivat parhaiten lievään toiminnanvajaukseen. Erikoislääkäri Pietilän mukaan A:lle on jäänyt tapaturmasta lievää toiminnanvajausta tai lievää aivovamman jälkitilaa vastaava haitta. Haittaluokka on korkeintaan viisi (5). Haittaluokituksen kohdat lievä aivovamman jälkitila ja lievä yleinen toiminnanvajaus ovat molemmat yhtäpitävästi A:n oireisiin ja arvioon sopivia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, mitä haittaluokkaa vastaava pysyvä haitta A:lle on jäänyt vahinkotapahtuman 12.6.2015 perusteella. Vakuutuslautakunta ei tässä ratkaisusuosituksessa käsittele selvityksessä mainittua 1.1.2019 sattunutta vahinkotapahtumaa. Jos A:lla on 1.1.2019 sattuneeseen vahinkotapahtumaan liittyviä yksityistapaturmavakuutusta koskevia vaatimuksia, tulee hänen esittää ne ensi vaiheessa vakuutusyhtiölle.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormilla tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.

Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittelyssä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilölisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäinen päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen.--

Asian arviointi

Syy-yhteys ja korvaus pysyvästä haitasta

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

A:lle aiheutuneen aivovamman jälkitila

Vakuutuslautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.

A kaatui 12.6.2015. Lääketieteellisessä selvityksessä A:lle kuvataan aiheutuneen vahinkotapahtumassa kallonmurtuma ja aivojen etuosin molemminpuoliset ruhjeet. Käytettävissä olevissa lääketieteellisissä selvityksissä ei kuvata vahinkotapahtumaan liittynyttä tajuttomuutta, eikä vahinkotapahtuman jälkeistä muistiaukkoa. A:lle alkuvaiheessa tehdyssä pään alueen tietokonetomografiatutkimuksessa on kuitenkin todettu vamman aiheuttamia kallonsisäisiä löydöksiä, jotka olivat havaittavissa vuonna 2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa. Kuvantamistutkimuksen löydökset viittaavat vaikeusasteeltaan keskivaikeaan aivovammaan, kun muut alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään aivovammaan. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen vaikeusasteeltaan lievän ja keskivaikean aivovamman rajalla. Lautakunta pitää selvitettynä, että A:lle on aiheutunut 12.6.2015 sattuneessa vahinkotapahtumassa aivovamma, joka on vaikeusasteeltaan olut lievän ja keskivaikea aivovamman rajalla.

Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6 Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivo-vammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0-5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievä epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Haittaluokituksen yleistä toiminnanvajausta koskevan osan nimikkeen ”Lievä yleinen toiminnanvajaus” (haittaluokkia 3-5 koskeva teksti) kuvauksen mukaan [henkilön] itsenäinen liikkuminen sujuu hyvissä olosuhteissa, mutta epätasaisella alustalla liikkuminen on lievästi rajoittunut. [Henkilö] selviytyy yleensä itsestä huolehtimisesta. Sorminäppäryys on alentunut siten, että se vaikeuttaa napittamista ja kirjoittamista. Sairauden hoito aiheuttaa vähäistä rasitusta, tarvitsee esimerkiksijatkuvasti lähes koko kehon ihoon voiteiden käyttöä tai ruokavalion noudattamista, [esimerkkinä] insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia. Merkittävä lukihäiriö, mutta osaa lukea ja kirjoittaa yksinkertaista tekstiä arkielämässä selviytyäkseen. Saman haittaluokituksen kohdan nimikkeen ”Keskivaikeaa toiminnanvajaus” (haittaluokkia 6-7 koskeva teksti) kuvauksen mukaan [henkilö] ei kykene jatkuvaa tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan. Sairauden hoito aiheuttaa rasitusta ja vie päivittäin aikaa ja hoidon laiminlyönti aiheuttaa vaaraa terveydentilalle. [Esimerkkinä] insuliinihoitoinen diabetes, johon liittyy liitännäissairauksia. Toiminnon suorittaminen, esimerkiksi itsestä huolehtiminen, vie normaalia enemmän aikaa tai edellyttää apuneuvon käyttämistä. Osaa lukemisen, kirjoittamisen ja laskemisen yksinkertaiset perustaidot. Rutiiniongelman ratkaisemisesta selviytyy itsenäisesti, mutta monimutkaisten tehtävien suorittamisessa tarvitsee vähäistä ohjausta oudoissa tilanteissa, selviää itsenäisesti esimerkiksi jokapäiväisistä toimista ja asioinnista kaupassa, pankki- ja viranomaisasioinnissa saattaa olla vaikeutta.

Aivojen Käypä hoito -ohjeen mukaan aivovamman jälkitilan vaikeusaste on riippuvainen aivovamman alkuvaiheen vaikeusasteesta. Haittaluokituksen aivoja koskevan osan mukaan aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Tämä seikka ilmenee myös haittaluokitukset eriasteisia aivovammojen jälkitiloja koskevista nimikkeistä. Lievää aivovamman jälkitilaa koskevan nimikkeen kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan, kun taas keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan.

A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen kuvattu lievää henkistä epävakautta. Hänen kuvataan liikuttuvan herkästi. Lisäksi hänellä on esiintynyt tasapainovaikeuksia ja huimauksen tunnetta. Neurologin tekemässä potilaskertomusmerkinnässä mainitaan korvalääkärin todenneen A:lla molemminpuolisen tasapainoelimistön oireiston eli vestibulopatian, jonka arvioidaan tulleen vahinkotapahtuman seurauksena. Sen sijaan kuulonalenemista A:lla on todettu jo aikaisemmin. Käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmene, että kuulon edelleen heikentyminen olisi syy-yhteydessä 12.6.2015 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. 

A:lle on selvitetty aiheutunut vahinkotapahtumassa alkuvaiheen lievän ja keskivaikean aivovamman rajalla oleva aivovamma. Arvioitaessa A:lla aivovammasta jäänyttä jälkitilaa kuvautuvat hänelle jääneet oireet eli lievä henkinen epävakaus sekä tasapainovaikeudet ja huimauksen tunne keskeisiltä osin lievän aivovamman jälkitilan tai lievän yleisen toiminnanvajauksen mukaisena tilana. Käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi aivovamman seurauksena muodostunut tila, jota keskeisiltä osin kuvaisivat keskivaikealla aivovamman jälkitilalle ominaiset selvästi haittaavat oireet, sosiaalisen toimintakyvyn heikentyminen, toiminnan ohjauksen ja muistin ongelmat sekä kognitiivisset erityishäiriö, epilepsia taikka lievät halvaukset. A:n oirekuva ei myöskään kuvaudu keskivaikean toiminnanvajauksen nimikkeen kuvauksen mukaisena.

Vakuutuslautakunta katsoo sille asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle on vahinkotapahtuman 12.6.2015 perusteella jäänyt haitta, joka voidaan arvioida haittaluokituksen lievän aivovamman jälkitilaa koskevan nimikkeen (haittaluokat 0-5) tai lievän yleisen toiminnanvajauksen nimikkeen (tässä tapauksessa 3-5) perusteella. A:lle vahinkotapahtuman 12.6.2015 perusteella aiheutunut haitta asettuu sanottujen nimikkeiden yläosaan. Näin ollen haitta ei ylitä haittaluokkaa viisi (5), jonka mukaisen korvauksen vakuutusyhtiö on A:lle jo maksanut.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvauksen maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov