Haku

FINE-016897

Tulosta

Asianumero: FINE-016897 (2019)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 31.05.2019

Matkatapaturma. Hammasvamma. Hoitokulujen korvaaminen. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1952) oli matkalla Tallinnassa ja paluumatkalla 13.7.2016 asiakkaan ylittäessä katua puomi laskeutui yllättäen iskien asiakasta nenään. Asiakas hakeutui seuraavana päivänä hoitoon ja hänellä todettiin nenän iholla punoitusta ja pieniä ruhjeita. Asiakas haki korvausta hoitokuluista matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi nenän ruhjevamman hoitokuluja 29.1.2017 saakka, mutta eväsi korvauksen niska-hartiaseudun oireiden ja hammashoidon kulujen osalta. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusehtojen perusteella vakuutuksesta korvataan vain matkatapatumasta johtuvia kuluja. Potilaskertomuksiin perustuen tapaturmasta aiheutunut vamma on nenän ruhjevamma. Yhtiö katsoo, etteivät hammashoidon kulut ole korvattavia, koska vamman jälkeen ei ole ollut hammasperäisiä oireita, vaan oireet ovat ilmaantuneet muista syistä johtuen vasta kuukausien päästä.                                                

Alkuvaiheen potilaskertomusmerkinnöissä ei mainita hammasoireita tai muita hampaisiin liittyviä löydöksiä. Yhtiö toteaa, että asiakas on hakeutunut hammaslääkärin hoitoon tapaturman jälkeen 13.11.2016 eli 4 kuukautta tapaturman jälkeen. Kartiokeilatutkimuksessa 16.10.2017 on todettu tulehduksellisia muutoksia usean hampaan ympäryskudoksessa. Yhtiön mukaan tulehdusmuutokset ovat sairauksia, jotka eivät johdu tapaturmasta. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hammaskirurgin tekemät toimenpiteet ja pyydetyt kuvat sekä DHL-lausunnon yhteensä 1.201 euroa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vapaa-ajan matkustajavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 5 (Korvaukset ja korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata

  • hammassairautta
  • vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vahinkotapahtumaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroiselta. Piiroinen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaan oikeanpuoleinen toinen yläetuhammas (d.12) on poistettu tulehduskudosmuutosten takia leikkaustoimenpiteessä 9.1.2018. Samassa toimenpiteessä on myös poistettu viereisen hampaan (d.11) juurenkärjen alueelta tulehduskudosmuutoksia.

Piiroinen lisää, että hammas d.12 on oireillut jo vuonna 2009 ja siinä on epäilty juurimurtumaa. Tuolloin on tehty tutkimuksellinen leikkaus, jossa on todettu tulehduskudosta hampaan juurenkärjen alueella. Tulehduskudosmuutokset on poistettu ja tehty normaaliin tapaan ns. juurenpään resektio (osittainen katkaisu). Kartiokeilatutkimuksessa 16.10.2017 on todettu hampaan d.12 juurenkärjen alueella laajahko tulehdus ja vajaa juurentäyte. Lievempänä näitä kroonisia tulehdusmuutoksia yläleuassa on ollut hampaissa dd. 21, 24, 26. Kaikissa todettiin vajaat juurentäytteet.

Piiroisen mukaan hampaiden juurenkärkien alueiden tulehdusmuutokset ovat yleisiä hampaissa, joiden juurihoidon lopputulos on ollut puutteellinen (vajaat juurentäytteet). Täyttämättömässä kanavassa bakteerit pääsevät elämään ja lisääntymään ja aiheuttavat kroonisia tai akuutteja tulehduksia. Tulehduskudosmuutokset voivat hitaasti kasvaa oireettomina vuosia ja tulevat esille vasta röntgenkuvissa tai akutisoituessaan.

Yhteenvetona Piiroinen toteaa, että asiakkaan hampaan d.12 toistuvat tulehdusmuutokset johtuvat edellä kuvatusta tulehdusmekanismista. Tulehduskudosmuutos on ollut niin vaikea, että hammas on jouduttu poistamaan. Hoito on ollut hammaslääketieteellisesti perusteltua, mutta hoidon tarve ei johdu tapaturmasta. Mitkään seikat eivät tue tapaturman osuutta kyseessä olevissa hammasmuutoksissa.

Ratkaisusuositus

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutusyhtiö puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutusyhtiö haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet tai vamma ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 5, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata hammassairautta tai vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vahinkotapahtumaa.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas on ollut matkalla Tallinnassa. Asiakkaan ylittäessä katua 13.7.2016, puomi laskeutui yllättäen iskien asiakasta nenään ja asiakas kaatui maahan. Asiakas hakeutui seuraavana päivänä hoitoon ja hänellä todettiin nenän iholla punoitusta ja pieniä ruhjeita.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan asiakkaan hammas d.12 on oireillut jo vuonna 2009 ja tutkimuksellisessa leikkauksessa on todettu tulehduskudosta hampaan juurenkärjen alueella. Kartiokeilatutkimuksessa 16.10.2017 todettiin hampaan d.12 juurenkärjen alueen laajahko tulehduskudosmuutos, joka on ollut niin vaikea, että hammas on jouduttu poistamaan.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että hampaan d.12 hoitoon on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumattomat ja tapaturmaa edeltävät toistuvat tulehdusmuutokset, joiden syy-yhteys tapaturmaan jää näyttämättä toteen. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä 
Pulkki

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia