Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1957) kaatui 24.5.2017 ulkoportaissa ja löi päätään. Ambulanssin tullessa paikalle mitkään raajat eivät toimineet. A kuljetettiin päivystyspoliklinikalle, missä oikeassa raajaparissa todettiin normaali liike, mutta vasemmassa raajaparissa ei todettu liikettä. Pään ja kaularangan tietokonekerroskuvauksessa ei todettu tapaturmaiseksi tulkittavia muutoksia. Kaularangan magneettitutkimuksessa todettiin selkäytimen ruhjeeseen viittaava löydös kolmannen ja neljännen kaulanikaman tasolla. Alkuvaiheessa A:n ei arvioitu tarvitsevan leikkaushoitoa. Helmikuussa 2018 tehdyssä uudessa magneettitutkimuksessa todettiin selkäydinkanavan ahtauden lisääntyneen kolmannen ja neljännen kaulanikaman tasolla. A:lle tehtiin 5.3.2018 dekompressiivinen laminektomia (hermojuuripuristusoiretta vähentävä leikkaustoimenpide) kolmannen ja neljännen kaulanikaman tasolle. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa. Yhtiön kannan mukaan A:lla oli todettu kaularangassa selkeä sairausperäinen ahtauma. Sen sijaan kaulaytimen ruhje, joka oli pahentanut kaulaytimen ahtaumasta aiheutuneita oireita, oli yhtiön kannan mukaan tapaturmaperäinen. Kaulaytimen ruhjeesta ei kuitenkaan ollut jäänyt pysyvää haittaa, vaan pysyvä oireisto johtui pääosin sairausperäisistä muutoksista. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A toteaa, että hänellä ei ole todettu selkäydinkanavan ahtaumaa kaularangassa. Vakuutusyhtiön käsitys, jonka mukaan pysyvä oireisto johtuisi pääosin sairausperäisistä muutoksista, on virheellinen. Toinen vakuutusyhtiö on maksanut A:lle haittaluokkaa 6 vastaavan korvauksen.
A kärsii tapaturman seurauksena edelleen jatkuvista ylä- ja alaraajojen sekä alaselän hermokivuista. Lisäksi A joutuu käyttämään kyynärsauvaa kävelyn apuna ja pystyssä pysyäkseen. Noin 100 metriä pidemmän matkan kulkeminen on erittäin vaikeaa johtuen tasapainovaikeuksista ja jalkojen hervottomuudesta. Ennen tapaturmaa A kävi kuntosalilla 3–4 kertaa viikossa eikä missään nimessä tarvinnut liikkumiseen apuvälineitä. Näin ollen vammasta aiheutunut haittaluokka on jopa 10.
Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisäselvityksenä muun muassa E-lääkärinlausunnon 23.10.2019.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.9.2016–23.10.2019.
Päivystyspoliklinikan sairauskertomustekstin 24.5.2017 mukaan A on kaatunut ilmeisesti ulkona portaissa ja lyönyt päätään. Ambulanssin tullessa paikalle mitkään raajat eivät ole toimineet ja sittemmin oikea raajapari on ruvennut pettämään. Päivystyksessä tutkittaessa oikeassa raajaparissa on ollut normaali liike, mutta vasemmassa raajaparissa ei ole todettu liikettä. A:lle on tehty pään ja kaularangan tietokonekerroskuvaus, jossa ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia. On arvioitu, että vasemman käden voimattomuus voi viitata selkäydinruhjeeseen kaularangan alueella, mihin myös alkuvaiheen neliraajahalvaus sopisi. A:lle on tehty kaularangan magneettitutkimus, missä on nähty kaulaytimen ruhjeeseen sopiva löydös. Hoitoaikaa 24. - 26.5.2017 koskevan kirurgian tekstin mukaan A on ollut tapaturman jälkeen osastoseurannassa. Hänelle on laitettu kovakauluri, jonka käyttöä on suositeltu 2 kuukauden ajan. Osastoseurannassa A:n vointi on ollut hyvä, tuntopuutoksia ei ole ollut, käsissä on ollut hyvät voimat ja jalkojen tunto on ollut normaali. Neurokirurgi on arvioinut kaularangan magneettikuvat ja katsonut, että kolmannen - neljännen kaulanikaman tasolla on nähtävissä venähdysvammaan sopivat löydökset, mutta ei murtumia. A on kotiutettu 26.5.2017 ja hänestä on tehty lähete yliopistollisen sairaalan neurokirurgian poliklinikalle leikkausarvioon 1 - 3 kuukauden kiireellisyysasteella.
Kuntoutussairaalan tekstin 3.8.2017 mukaan A on 4.7.2017 ollut yliopistollisen sairaalan neurokirurgin vastaanotolla. Tällöin on nähty kaularangan magneettitutkimuksessa selän nikamien rappeumaa (spondyloosia), kolmannen - neljännen kaulanikaman tasolla paikallinen selkäydinkanavan ahtauma (spinaalistenoosi), joskaan ei selkäytimen puristustilaan (medullakompressioon) viittaavaa, sekä useiden juurikanavien ahtauma. Kaularangan tilan ei ole katsottu vaativan leikkaushoitoa. A:n kävely on tapaturman jälkeen aluksi kohentunut siten, että se on parhaimmillaan onnistunut jo ilman keppiäkin ilman mainittavia vaikeuksia. Alaraajatoimintojen huonontumisen ja liikkuessa pahentuvien selkäkipujen vuoksi A on käynyt omalla kustannuksellaan lannerangan magneettitutkimuksessa, jossa on todettu kohtalaisen runsaat rappeumamuutokset ja kolmannen - viidennen lannenikaman tasolla lisäksi selkäydinkanavan ahtauma. Kuntoutussairaalassa A on kertonut, että alaraajatilanne on heikentynyt heinäkuun 2017 alussa. A on kyennyt kävelemään muutamia kymmeniä metrejä, ennen kuin kipu selässä ja takareisissä on pakottaa pysähtymään ja jalat tuntuvat menevän hervottomiksi. Kipua on ollut myös selässä ojennettaessa, mutta ei kuitenkaan lepokipua tai jatkuvaa hermojuuriperäistä oiretta. Alaraajaoireiston A on kokenut symmetrisenä; taustalla on ollut aiempi pohjehermon vaurio vasemmalla. Kliinisessä tutkimuksessa vasemmassa yläraajassa on todettu selvä sentraalisen pareesin kuva ja oikealla vastaavat löydökset oleellisesti lievempänä. Vartalolla ja yläraajoissa on todettu myös tuntomuutoksia. Alaraajoissa todettiin heikkoutta taivutusliikkeessä ja oikealla myös lievää ojennusheikkoutta. Askellus onnistui kyynärsauvan kera lyhyitä matkoja. A:lla on arvioitu olevan kiistaton selkäydinvamman jälkitila, joskin osa oireistosta mahdollisesti selittyy myös alaselän löydösten perusteella. A:n kuvaaman katkokävelyoireiston on arvioitu liittyvän alaselän tilanteeseen, mikä sopisi myös siihen, miten oireet ovat ajallisesti ilmaantuneet. A on vielä ohjattu alaselkätilanteen osalta ortopedin arvioon.
Kaupunginsairaalan hoitoaikaa 5. - 8.9.2017 koskevan loppuarvion mukaan A:lle on tehty lannerangan selkäydinkanavan ahtauman vuoksi lannerankaan tilaa antava nikamakaarten poistoleikkaus. Selkäydinvammapoliklinikan tekstin 16.11.2017 mukaan A on kertonut, että alaraajojen toimintakyky on kyseisen leikkauksen jälkeen jonkin verran parantunut, varsinkin oikean jalkaterän ja nilkan tilanne. Yläraajan ja jäykkyyden (spastisuuden) osalta tilanne on edelleen ollut huono. Vastaanotolla A on kävellyt yhden kyynärsauvan tukemana hitaasti ontuen ja vasenta alaraajaa lonkasta nostaen. Varvas-kantakävely ja kyykistyminen eivät ole onnistuneet. Jalkapohjien tunto on ollut voimakkaasti herkistynyt. Yläraajoissa on todettu kyynärnivelien ja sormien koukistussuuntaista jäykkyyttä, joka on ollut passiivisesti murrettavissa. Vasenta yläraajaa A on kyennyt käyttämään lähinnä heikkona apukätenä. Hienomotoriikka on ollut jähmeää etenkin vasemmalla, mutta myös oikealla. Tunto- ja lihastestauksessa on todettu osittaiseen selkäydinvammaan sopivat löydökset.
Yliopistollisen sairaalan neurokirurgian hoitoaikaa 4. - 7.3.2018 koskevan yhteenvedon mukaan A:lle on 5.3.2018 tehty kolmannen - neljännen kaulanikaman tasolle tilaa tekevä leikkaus (dekompressiivinen laminektomia). Neurokirurgian poliklinikan jälkitarkastusta 24.5.2018 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on kertonut liikkumiskykynsä kohentuneen. Yläraajoihin on tullut kuntoutuksen myötä lisää voimia ja liikkuvuutta. Yläraajojen lihasvoimat ovat tutkittaessa olleet varsin hyvät, vasemmalla on todettu lievää heikkoutta kyynärnivelen ojennuksessa (triceps-toiminnassa). Hienomotoriikassa opponens-ote (liike, jossa peukalo taipuu koskettamaan muiden sormien päitä) on oikealla ollut kömpelömpi. Yläraajoissa on ollut kosketustunnon alenemaa, erityisesti oikealla IV - V sormissa. Yläraajojen reflekseissä on ollut ylivilkkautta, mutta alaraajojen refleksit ovat olleet maltilliset.
Neurokirurgin laatiman E-lääkärinlausunnon 31.12.2018 mukaan A:lle on jäänyt hankalimpana jälkioireena polttelevat kivut kaikissa raajoissa. Lääkityksenä on ollut käytössä Gabapentin, jolla ei kuitenkaan ole ollut hyvää vastetta oireisiin. Raajat ovat selkeästi kömpelöt. Kyynärhermon pinnetilan vuoksi on 26.9.2018 tehty kyynärhermon vapautustoimenpide. Neurokirurgian poliklinikan vastaanottokäynnillä 31.12.2018 A on kävellyt hitaasti yhteen kyynärsauvaan tukeutuen. Ihotunnon A on kuvannut herkistyneen kaikissa raajoissa. Hienomotoriikka on kummallakin puolella ollut kömpelöä, mutta puristusvoimat kuitenkin kohtalaiset. Neurokirurgin arvion mukaan A:lla on selkeät ylemmän motoneuronin vaurion merkit ja tähän liittyen myös kaikkien raajojen kiputila. Löydös sopii selkäydinruhjeen jälkitilaan. Oireisto sopii syntyneeksi kaatumistapaturman ja tähän liittyvän selkäytimen retkahdusvamman seurauksena.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka asianosaiset ovat toimittaneet lautakunnalle 29.7.2019 mennessä.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käytettävissä olevaan, A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Kivioja toteaa, että lautakunnan käyttöön toimitetut lääketieteelliset selvitykset ovat osin puutteelliset ja esimerkiksi röntgentutkimuslausunnot antaisivat lisävalaistusta asiaan.
Kivioja toteaa, että A:lla on tapaturman jälkeen todettu selkäytimen ruhje ja siihen liittyen hetkellinen täydellinen neliraajahalvaus, josta A on sittemmin toipunut varsin hyvin. Kaularangassa ei ole tehdyissä kuvantamisissa todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Sen sijaan on todettu tapaturmasta riippumattomana sairautena kaularangan alueella selkäydinkanavan ahtauma, johon on jatkossa päädytty tekemään tilaa antava leikkaus. On epätodennäköistä, vaikkakin mahdollista, että kaularankaan tulisi selkäydinvauriota ilman murtumaa tai sijoiltaanmenoa. A:lla tapaturman jälkeen todetut vammat eli selkäytimen ruhje ja neliraajahalvaus voivat syntyä tapaturman seurauksena. Kivioja pitää kuitenkin erittäin todennäköisenä, ettei kaatumisesta olisi aiheutunut neliraajahalvausta henkilölle, jolla ei ole kaularangan ahtaumasairautta. Kivioja katsoo, ettei A:lle ole jäänyt tapaturman seurauksena pysyvää haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 24.5.2017 seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskirjan 1.9.2016 mukaan A:n henkilövakuutukseen sisältyy invaliditeettiturva tapaturmien varalta. Vakuutuskaudella 31.8.2016–30.8.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.6.2016 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Invaliditeettiturvaan sovellettavien ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua pysyvää haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)
Asian arviointi
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli vakuutetulla.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan A on 24.5.2017 kaatunut portaissa ja lyönyt päätään. Tapaturman jälkeen A:lla on ollut neliraajahalvausoireisto, joka on osittain korjaantunut. A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on tapaturman jälkeen todettu kaularangan alueella selkäydinruhjeeseen viittaava löydös, selkäydinkanavan ahtauma kolmannen - neljännen kaulanikaman tasolla, useiden juurikanavien ahtaumaa, nikamarappeumaa sekä venähdysvammaan sopivat muutokset pikkunivelissä. Murtumia tai sijoiltaanmenoja ei ole todettu.
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, että A:lla on tapaturman jälkeen todettu kaularangassa lähinnä venähdysvammatasoiset muutokset. Lautakunta pitää epätodennäköisenä, että venähdystasoinen tapaturmavamma aiheuttaisi selkäydinvaurion. Venähdysvammaan sopivien löydösten lisäksi on todettu sairausperäisiä muutoksia. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A:n nykyoireilu liittyy todettuihin sairausperäisiin muutoksiin sattuneen tapaturman sijaan. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov