Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1955) oli töissä hoitotilanteessa 1.2.2017, jolloin hänen jalkansa lipesi alta ja tarttui lattiaan kiinni. Asiakas oli vähällä kaatua. Tapahtuman yhteydessä ilmaantui kova kipu takareiteen, eikä asiakas voinut enää varata painoa jalalle. Kaksi kuukautta myöhemmin asiakkaan oikeassa takareidessä todettiin lihasten kiinnitysten repeämä, joka korjattiin leikkauksella.
Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturman seurauksena korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa ja on siten hylännyt korvaushakemuksen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön pysyvän haitan korvausta koskevaan ratkaisuun. Asiakas vaatii pysyvästä haitasta korvausta. Valituksessaan asiakas kertaa tapahtumatiedot. Asiakas toteaa, että vietti tapaturman jälkeen yön sairaalassa. Aamulla tehtiin ultraäänikuvaus, jossa ei näkynyt mitään. Asiakas oli sairauslomalla ja pyysi päästä magneettikuvaan. 27.3.2017 magneettikuvassa näkyi, että kaikki jänteet olivat poikki takareidessä ja jalka leikattiin. Leikkaus tehtiin kaksi ja puoli kuukautta myöhässä, jolloin jalka jäi pysyvästi heikommaksi ja kipeäksi. Asiakas ei olisi enää voinut tehdä työtä kuin neljä tuntia päivässä. Vakuutusyhtiö ei suorita korvausta pysyvästä haitasta, vaikka lääkärinlausunnossa lukee, että pysyvää haittaa jäi. Tapaturman jälkeen hän ei voi enää pyöräillä tai lenkkeillä ja kotiaskareet ovat haastavia.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään, ettei polven ojennus tapaturman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa ollut normaali. Työnantaja ei halunnut häntä töihin ja neljän tunnin työpäivä oli huono vaihtoehto. Hoitanut lääkäri oli sitä mieltä, että tapaturma on aiheuttanut lihasrepeämän, eikä mistään edeltävästä rappeumasta ole kyse. Jalka on edelleen kipeä ja haittaa jokapäiväistä elämää. Asiakkaalle jäi pysyvä haitta tapaturmasta. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut FINElle 8.5.2019 päivätyn lääkärinlausunnon.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa annettuun päätökseen. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturman vammamekanismi kuvautuu suhteellisen lieväenergisenä, eikä tapaturma olisi aiheuttanut terveeseen jänteeseen asiakkaalla todettua repeämää. Kyseessä on todennäköisesti jänteiden pidempikestoisen rappeumasairauden kehityksen tulos, jossa horjahtaminen on toiminut vain myötävaikuttavana tekijänä. Tapaturmasta ei täten ole aiheutunut pysyvää haittaa. Yhtiö lisää, että toisaalta jälkitilasta laadittu tilankuvaus ei myöskään esitä haittaluokituksen alimpaan haittaluokkaan yltävää pysyvää haittaa. Asiassa ei ole perusteita muuttaa aiemmin annettua korvauspäätöstä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Asiantuntijalääkäri viittaa lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturman jälkeen sairaalassa kliinisessä tutkimuksessa polven ojennus oli normaali. Polven taivutus aiheutti kipua takareiden alaosaan ja polvitaipeen yläosaan ja koukistajalihaksen kiinnityskohta oli tunnustellen kivulias. Takareiden ultraäänitutkimuksessa löydös oli normaali. 14.3.2017 kliinisessä tutkimuksessa todettiin tunnustellen arkuutta oikealla istuinkyhmyn seudulla ja reiden takaosassa. Kävellessä asiakas varoi jalkaa. Magneettitutkimuksen lausunto ei ole käytettävissä, mutta 11.4.2017 suoritetun leikkauksen leikkauskertomustiedoissa mainitaan, että magneettitutkimuksessa on todettu takareiden lihasten kiinnityksen repeämä ja 11.4.2017 suoritettiin takareiden lihasten kiinnitys istuinluuhun ja vapautettiin jännekimppu arpikudoksesta.
16.4.2018 ortopedin vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan, että oikeassa takareidessä on todettu lihasten kiinnitysten repeämä, mikä on korjattu leikkaamalla. Kliinisessä tutkimuksessa askellus oli normaali ja varvas- ja kantapääkävely onnistuivat normaalisti. Kyykistyminen onnistui, samoin ylösnousu ilman tukea. Leikkausarpi ja istuinkyhmyn seutu todettiin tunnustellen hiukan aristaviksi. Arpi oli leveähkö, ei liikakasvua. Polven taivutusvoima oli 4/5 terveeseen verrattuna ja lonkka oireeton. Ortopedin arvion mukaan tila on pysyvä ja jatkohoidoksi määräytyi lihastoimintojen vahvistaminen ja ylläpitäminen fysioterapian tukemana. Karjalaisen mukaan korjaustoimenpiteen voidaan todeta onnistuneen ja sen jälkitilaan liittyen ilmenee yleisesti kiinnityskohdan oireistoa kuormittaessa ja istuessa.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa asiantuntijalausunnossa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajaus) mukaisesti. Asteikon mukaan haittaluokka on 0-5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineiden käyttö on ajoittaista. Karjalaisen mukaan asiakkaalle jäänyt haitta asettuu kyseisen asteikon alaosaan, ollen alle haittaluokka yksi.
Karjalainen toteaa lisäksi, ettei tapaturman jälkeen alkuvaiheessa ole todettu takareiden lihasten istuinkyhmyn kiinnityksen taholta oireistoa tai löydöksiä, mitkä repeämään aina liittyisivät. Karjalaisen mukaan takareiden lihasten kiinnityksen repeämän synty ei esitetyllä mekanismilla ole mahdollinen, vaan todettu muutos johtuu takareiden lihasten jänteiden ja niiden kiinnityksen edeltävästä rappeumakehityksestä.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta.
Kohdan 5.2.2 mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa fyysisen toimintakyvyn alenemisen vähintään 10 %:lla (haittaluokka 2) 3 vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvausta maksetaan korkeintaan 100 %: ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.
Vakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan korvausta ei suoriteta tapaturmasta, joka aiheutuu vakuutetun sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta, vaikka sairaus on aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa tapaturman 1.2.2017 seurauksena.
Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. Jotta vakuutuksenantaja olisi vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan korvauksen pysyvästä haitasta, tulisi pysyvän haitan olla vähintään haittaluokka kaksi.
Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
FINE katsoo, että nyt puheena olevassa tapauksessa tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan suhteellisen lievä eikä se sellaisenaan sovi tyypillisesti aiheuttamaan takareiden jännerakenteisiin merkittäviä vammoja. Tapaturman jälkeen alkuvaiheessa ei ole todettu takareiden lihasten istuinkyhmyn kiinnityksen taholta oireistoa tai löydöksiä, mitkä repeämään aina liittyisivät. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla todetun takareiden lihasten kiinnityksen repeämän synty ei asiakirjoissa esitetyllä mekanismilla ole mahdollinen.
FINE lisää, että mikäli repeämän synnyn katsotaan olevan seurausta tapaturmasta, määritetään pysyvä haitta sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan. Kyseisen kohdan mukaan lievä toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkia 0-5, on kyseessä, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve on ajoittaista. 16.4.2018 kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan askellus oli normaali ja varvas- ja kantapääkävely onnistuivat normaalisti. Kyykistyminen onnistui ja ylösnousu onnistui ilman tukea. Leikkausarpi ja istuinkyhmyn seutu aristivat tunnustellen hiukan. Polven taivutusvoima oli 4/5 terveeseen verrattuna ja lonkka oireeton. Tilankuvauksen perusteella asiakkaalle jäänyt haitta asettuu siten kyseisen asteikon alaosaan ja on alle haittaluokka yksi. Asiakkaan myöhemmin toimittamassa, 8.5.2019 päivätyssä E-lääkärinlausunnossa ei ole kliiniseen tutkimukseen perustuvaa tilakuvausta.
FINE viittaa käytössään oleviin asiakirjoihin, lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle ei tapaturman seurauksena ole jäänyt korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Kaisa Laine Sanna Hyytiäinen
Jaostopäällikkö Esittelijä