Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1977) on kaatunut ja loukannut 24.4.2014 rintalihas-, hauis- ja olkanivelalueen.
Korvausta vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on 12.11.2015 antamallaan päätöksellä maksanut haittaluokan 2 mukaisen pysyvän haitan korvauksen. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on kannanotossaan 19.1.2016 todennut, ettei päätöksen muuttamiseen ole perusteita.
Asiakkaan valituksen johdosta FINE on 21.6.2016 antanut ratkaisusuosituksen 56775VAK ja todennut vakuutusyhtiön päätöksen haittaluokituksesta olevan vakuutusehtojen mukainen. Lisäksi FINE on todennut, ettei vakuutukseen sisälly kosmeettisen haitan korvausta.
Vakuutusyhtiö on käsitellyt haittakorvausasian uudelleen ja todennut päätöksessään 30.10.2018, etteivät asiakkaan toimittamat uudet hoitokertomukset anna aihetta korottaa pysyvän haitan korvausta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Valituksessaan asiakas toteaa loukanneensa vasemman rintalihaksen kaatumistapaturmassa 24.4.2014. Tästä on jäänyt pysyvä haitta ja vammaan on vaikuttanut myös potilasvahinko eli väärä diagnoosi. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korottamasta haittakorvausta eikä ole maksanut kosmeettisen haitan korvausta, vaikka se kuuluu maksaa. Lisäksi asiakas vaatii lääkärikäyntejä korvattaviksi. Vakuutusyhtiön antaman vastauksen ja FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamissaan lisäkirjelmissä asiakas on kritisoinut vakuutusyhtiön toimintaa ja FINEn asiantuntijalääkärin lausuntoa. Lausunnossa on useita virheitä; mm. magneettitutkimuksia on todellisuudessa tehty vain 1 ja vamman kanssa pärjääminen on tulkittu väärin. Lisäksi 19.2.2018 terveyskeskuslääkärin arviossa ja 30.4.2018 vastuusairaalan lausunnoissa on pahoja asiavirheitä. Asiakasta fysiatrian poliklinikalla tutkineen lääkärin vastineessa asiakkaan muistutuksen johdosta pysyvän haitan haittaluokaksi on todettu 4 ja kosmeettinen haitta on luokassa 2. Vakuutusyhtiön kuuluu maksaa myös lääkärikäynnit ja fysioterapia. Lisäksi asiakas toteaa olevansa oikeakätinen, vasemmalla kädellä kirjoittaminen ei onnistu kivun vuoksi, napin ompelu ei onnistu ja motoriikka on huono. Kävellessäkin käteen sattuu, koska olkapää roikkuu pelkän nivelen varassa.
Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Kaatumisen yhteydessä 24.4.2014 asiakas on loukannut olkapäätä. Magneettitutkimuksessa 19.1.2015 on todettu ison rintalihaksen repeämä. Ortopedin arvion 30.9.2015 mukaan tilaa ei voida kohentaa leikkaushoidolla aikaviiveen johdosta.
19.2.2018 terveyskeskuslääkärin arviossa mainitaan yläraajaa kuormittaessa kipua tulevan rintalihakseen, olkaniveleen ja hauikseen, kliinistä tilaa ei ole kuvattu. 30.4.2018 vastuusairaalan fysiatrin arvion mukaan yläraajatoiminnot olivat hyvät ja symmetriset, loitonnuksessa yli 100 asteen, vastustettuna vamma-alueella on kipua ja nähtävissä on lihaksen surkastumaa. Iholla ei todettu kosketusherkkyyttä, kosketuskipua tai ihomuutoksia. Yläraajan loitonnuksessa sisäkiertoa testattaessa havaittiin selkeä kuoppamainen muutos ison rintalihaksen olkavarren kiinnitysalueella. Hermoratalöydös on todettu 10.9.2018 normaaliksi.
Karjalainen viittaa Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 yläraajoja koskevaan kohtaan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajaus, jossa haittaluokka on 0-3 (karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut). Haittaluokka asettuu asteikon keski-yläosaan ollen haittaluokka kaksi ottaen huomioon yläraajaa voimakkaasti kuormittavien suoritusten yhteydessä ilmenevä lihaksen voiman puutos.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehdot, voimassa 1.1.2014 lukien
2.4 Haittakorvaus
Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 - 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Korvausta ei makseta siltä osin kuin yhden tai useamman korvattavan tapaturman aiheuttama haitta-aste ylittää 100 %.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
2.4.1 Korvaus pysyvästä haitasta
Korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan kun tapaturmasta on kulunut vuosi. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.
---
Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä siitä, kun pysyvästä haitasta on annettu ensimmäisen kerran korvauspäätös, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt tapaturman 24.4.2014 seurauksena aiheutuneen vasemman rintalihaksen repeämän jälkitilan seurauksenasuurempaa kuin haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa.
Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä kuten yläraaja kokonaisuutena. Yläraajoja koskevissa haittaluokkataulukon kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 ̶ 3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus vähän rajoittunut.
FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisen asiakirjojen mukaan asiakas on hakeutunut hoitoon tapaturmapäivänä, mutta ison rintalihaksen repeämä on todettu vasta 19.1.2015. Vammaa ei viiveen vuoksi ole voitu hoitaa leikkauksella. Fysiatrin tilankuvauksen 30.4.2018 mukaan vasemman yläraajan loitonnuksessa ilmenee noin 110 asteessa vasemman olkapään ja vamman seudun kipua, samoin kuin vastustetussa loitonnuksessa. Hauislihaksen testauksessa ilmenee hieman olkanivelen etuosan oiretta, voimat ovat kuitenkin hyvät. Sisäkierrot ja ulkokierrot ovat olkanivelten suhteen hyvät ja symmetriset, samoin puristusvoimat. Pinsettiote on pitävä ja sormien harotuksessa ei todeta poikkeavaa. Vamma-alueella asiakas on kokenut kosketustunnon hieman heikentyneen, mutta minkäänlaisia ihomuutoksia, värimuutoksia tai poikkeavaa karvan kasvua tai hikoilua alueella ei esiinny. Kliinisessä tutkimuksessa vasen iso rintalihas on todettu surkastuneeksi oikeaan verrattuna. Käden loitonnuksessa ja sisäkiertoa testattaessa on isossa rintalihaksessa lähellä olkaluun kiinnityskohtaa havaittavissa selkeä kuoppamainen muutos.
FINE viittaa asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaan toimittamat uudet lääketieteelliset selvitykset eivät tuo esille seikkoja, joiden perusteella FINE voisi todeta haittaluokan olevan suurempi kuin kaksi ottaen lisäksi huomioon, ettei asiakkaalla ole todettu CRPS-oireyhtymää ja yläraaja, jossa haitta ilmenee, on asiakkaan ns. huonompi yläraaja. Asiakkaan pysyvä haitta vastaa edelleen yläraajan lievää toiminnanvajautta ja haittaluokkaa 2. Lisäksi FINE toteaa, ettei asiakkaan yksityistapaturmavakuutus sisällä erillistä korvausta kosmeettisesta haitasta.
Asiakas on lisäksi vaatinut korvattavaksi lääkärikäyntejä ja fysioterapiaa. FINE kehottaa asiakasta ensisijaisesti esittämään korvaushakemuksen kuluista vakuutusyhtiölle.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Kaisa Laine Jaana Mustonen
Jaostopäällikkö Esittelijä