Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1950) oli koiran kanssa lenkillä 15.9.2017, jolloin koira nykäisi kaataen asiakkaan oikean olkapään päälle ja asiakkaan olkapää kipeytyi. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja, mutta eväsi korvauksen pysyvästä haitasta. Yhtiön mukaan pysyvän haitan korvausta ei voi maksaa, koska hoitotietojen perusteella asiakkaalla on vanhan kiertäjäkalvosimen repeämän ja leikkauksen jälkitila. Revennyt jänne on vetäytynyt pitkälle olkalisäkkeen alle, mikä ei ole akuutille repeämälle tyypillistä. Hauislihaksen jänteessä on rispaantumaa, joka on degeneratiivista, ei korvattavaa haittaa. Yhtiön mukaan haitta johtuu vanhasta repeämästä, eikä vamma ole aiheuttanut sellaista yleistä toiminnallista lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitustaulukon mukaiseen korvaukseen.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan haitta vastaa haittaluokkaa 3.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja toteaa lisäksi, että yhtiön asiantuntijalääkäri on tutustunut tapaukseen ennen korvauspäätöksen 1.11.2018 antamista. Lausuntopyyntö ei sisältänyt uutta lääketieteellistä selvitystä. Asiakkaalle on 15.9.2017 sattuneen kaatumisen johdosta korvattu tutkimus- ja hoitokuluja sekä kipulääke. Aikaisempana vammana on 26.9.2017 päivätyssä E- lääkärinlausunnossa todettu oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä, joka on operoitu vuonna 2002. Nyt kyseessä olevan vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa ei ole todettu murtumia tai muita tapaturmaisia löydöksiä vaan todetut löydökset viittaavat todennäköisemmin vanhan kiertäjäkalvosimen repeämän ja leikkauksen jälkitilaan. Näin ollen vakuutusyhtiö on katsonut, että haitta johtuu vanhasta repeämästä, eikä yhtiölle toimitettujen hoitotietojen perusteella 15.9.2017 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaalle ei ole jäänyt sellaista vähintään haittaluokka 1:n suuruista lääketieteellistä pysyvää toiminnallista haittaa, joka oikeuttaisi haittaluokitustaulukon mukaiseen korvaukseen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa oikean yläraajan taivutus ja sivunosto onnistui alle 30 astetta, passiivisesti täyteen. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Olkalisäke-solisluunivelessä todettiin lievää rappeumaperäistä luukielekkeisyyttä. Ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja vetäytyminen olkalisäkkeen alle. Lisäksi todettiin hauiksen pitkän pään jänteen rispaantuneen ja lavanaluslihaksen jänteen ohentuneen.
Karjalainen toteaa vahingoittuneen oikean kiertäjäkalvosimen repeämää hoidetun leikkauksella I/-2002, minkä jälkeen olkapää on hitaasti toipunut hyväksi. Karjalaisen mukaan kiertäjäkalvosimen repeämän synty ei ole mahdollinen esitetyllä mekanismilla. Röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja ultraäänitutkimuksessa lavanaluslihaksen ohentumaa ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeumaa ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä vetäytymisineen. Kyseiset muutokset ovat rakenteiden ennen tapaturmaa tapahtuneesta rappeumakehityksestä ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta sekä aiemman kiertäjäkalvosimen repeämän jälkitilasta johtuvia sairausperäisiä tiloja. Ne eivät sovi ajallisesti tai laadullisesti syntyneiksi tapaturman yhteydessä. Olkapään venähdyksestä näin ollen ole aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi (2) haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan oikean olkapään toiminnanvajaus syy-yhteydessä 15.9.2017 sattuneeseen tapaturmaan ja onko asiakkaalle aiheutunut tapaturmasta pysyvää haittaa.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla.
Selvityksen mukaan asiakkaalle on sattunut 15.9.2017 tapaturma asiakkaan kaatuessa olkapää edellä maahan koiran riuhtaistua äkillisesti. Röntgentutkimuksessa olkalisäke-solisluunivelessä todettiin lievää rappeumaperäistä luukielekkeisyyttä. Ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja vetäytyminen olkalisäkkeen alle. Lisäksi todettiin hauiksen pitkän pään jänne rispaantuneen ja lavanaluslihaksen jänteen ohentuneen.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan olkapään muutokset ovat rakenteiden edeltävästä rappeumakehityksestä ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta sekä aiemman kiertäjäkalvosimen repeämän jälkitilasta johtuvia sairausperäisiä tiloja eikä niiden synty esitetyn vahinkotapahtuman yhteydessä ole vahinkomekanismin perusteella ja ajallisesti mahdollinen.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla ei ole tapaturman jälkeen todettu oikean olkapään rakenteiden vaurioita, jotka sopisivat tapaturman aiheuttamiksi ja selittäisivät pitkittyneen oireilun. Näin ollen FINE katsoo, ettei asiakkaalle ole tapaturmien seurauksena jäänyt korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä