Haku

FINE-016600

Tulosta

Asianumero: FINE-016600 (2019)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.03.2019

Olkapään hoitokulujen korvaaminen. Johtuiko oikean olkapään oireilu vakuutusehtojen mukaisesta korvattavaksi määritellystä tapaturmasta.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1931) oli Turussa matkalla laivaterminaaliin 27.2.2018, kun hän kaatui liukkaalla selälleen loukaten vasenta olkapäätään. Selän oikealla puolella tuntui myös kipua. Asiakas hakeutui hoitoon 1.3.2018. Asiakkaan oikea olkapää kipeytyi voimakkaasti 21.3.2018 asiakkaan oikaistessa kierrevihon metallikierrettä. Oikean olkapään magneettitutkimuksessa 27.3.2018 todettiin laaja-alainen kiertäjäkalvosimen yläosan repeämä, joka asiakkaan mukaan on seurausta 27.2.2018 sattuneesta tapaturmasta. Korvausta hoitokuluista haettiin asiakkaan matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi vasemman olkapään hoitokulut, mutta eväsi korvauksen oikean olkapään hoitokulujen osalta katsoen, että oikean olkapään hoitokulut johtuvat tapaturmasta riippumattoman sairauden hoidosta. Yhtiön mukaan asiakkaalla on todettu oikean olkapään pitkälle edenneen kiertäjäkalvosimen sisäinen rakenteellinen kulumaperäinen muutos ja olkanivelen nivelrikko. Kyseessä on siten puhtaasti degeneratiivinen muutos, joka seuraa kiertäjäkalvosimen leikkausten luonnollista kulkua. Yhtiö toteaa lisäksi, että tapaturma ei ole vammamekanismiltaan sellainen, että se yksin olisi voinut aiheuttaa terveen jännerakenteen repeämän, vaan sen syntyyn on olennaisesti myötävaikuttanut olkapään toistorasitus, aikaisempi vamma sekä rappeumamuutokset.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan oikean olkapään hoitokulut yhteensä 434,90 euroa sekä fysioterapia yhteensä 208 euroa. Asiakas kertoo valituksessaan kaatuneensa rajusti selälleen 27.2.2018 matkalla laivaterminaaliin. Pahiten tuossa tilanteessa sattui vasempaan olkapäähän, kun matkalaukku jäi sen alle. Varsinaisesti kuitenkin oikea lavanseutu iskeytyi rajusti maahan. Asiakas huomauttaa, että ortopedin kertomuksessa 1.3.3018 käy ilmi, että oikea olkapää oli kipeä, mutta sitä ei tutkittu. Asiakas lisää, että noin kolme viikkoa myöhemmin oikea olkapää ei kestänyt yhtä ainoaa vetäisyä oikealle ylös suoristettaessa kierrelehtiön vieteriä. kipu oli niin voimakas, että asiakas hakeutui lääkäriin jo parissa tunnissa.

Asiakkaan mukaan oikean olkapään lihasrevähdys tai ruhjevamma aiheutui rajussa kaatumisessa. Oikeaa olkapäätä ei heti tutkittu, koska kipulääkkeiden vuoksi siinä ei tuntunut kipua.  Kivun salliessa asiakas aloitti fysioterapian, jonka tuloksena oikean olkapään operaatio voitiin perua. Asiakkaan mukaan paraneminen kuntoutuksella kertoo siitä, ettei kyseessä voi olla ennen matkatapaturmaa hankittu vamma.

Asiakas lisää, että oikea kiertäjäkalvosin on operoitu 1989, eikä sitä ole sen jälkeen kuvattu. Lentopalloa asiakas on pelannut säännöllisesti ja käsi on toiminut hyvin. Ylempi lapalihas on vahingoittunut asiakkaan mukaan mahdollisesti 15 vuotta sitten. Asiakas katsoo, että päätöksen perustuminen ylemmän lapalihaksen kuntoon ja muihin seikkoihin kuten esimerkiksi nivelien kuntoon ja ikääntymiseen, on epäolennaista, kun tapaturmassa saatu vamma on parantunut kuntoutuksella.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja perustelunsa. Vakuutusyhtiö ilmoittaa lisäksi korvaavansa matkakulut, jotka ovat jääneet korvaamatta.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Matkavakuutusehtojen 120.1 (voimassa 1.1.2018 alkaen) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Ehtojen kohdan 4.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ehtojen kohdan 4.6 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemman olan liikelaajuuksien olevan yläsektorilla vajaat ja liikkeiden aristavan. Kädessä todettiin voimattomuutta. Solisluussa ei todettu aristusta ja tukirangan todettiin olevan kivuton.  Oikean olkapään taholta ei kuvata löydöksiä.

Karjalaisen mukaan kiertäjäkalvosimen vaurioiden synty ei ole mahdollinen esitetyllä mekanismilla, eikä oikean olkapään oireistolla ei ole yhteyttä esitettyyn vahinkotapahtumaan 27.2.2018.  Karjalainen toteaa, että tapahtuman jälkeen selviteltiin oireilevan vasemman olkapään tilaa, jossa todettiin pitkälle edennyt nivelrikko ja kiertäjäkalvosimen rappeumaperäinen repeämä ja sen seurauksena olkaluun vetäytymisen ylöspäin. Karjalaisen mukaan kyseiset muutokset ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan 27.2.2018. Oikea olkapää kipeytyi 21.3.2018 kierrelehtiöstä lankaa vetäistessä ja sen jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa oikealla todettiin vasemman olkapään tilaa pitemmälle edennyt rakenteiden rappeumakehitys lihasten rasvoittumisineen. Todetuilla muutoksilla ei Karjalaisen mukaan ole mitään yhteyttä kaatumistapahtumaan 27.2.2018 eikä venähdykseen 21.3.2018.

Karjalainen toteaa lopuksi, että molempien olkapäiden rakenteiden ja jänteiden todetut muutokset ovat syntyneet ennen 27.2.2018 tapahtumaa pitkän ajanjakson kuluessa rakenteiden rappeumista ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta hankaumasta johtuen eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole kyseisen vahinkotapahtuman aiheuttamana mahdollinen.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaan oikean olkapään oireilu seurausta korvattavaksi määritellystä tapaturmasta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla.

Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.

Ehtojen kohdan 4.6 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 27.2.2018, kun hän kaatui liukkaalla selälleen loukaten vasenta olkapäätään.  Asiakkaan oikea olkapää kipeytyi voimakkaasti 21.3.2018 ja oikean olkapään magneettitutkimuksessa 27.3.2018 todettiin laaja-alainen kiertäjäkalvosimen yläosan repeämä.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa asiassa jäävän näyttämättä magneettitutkimuksessa 27.3.2018 todettujen muutosten syy-yhteys kaatumistapahtumaan 27.2.2018 tai venähdykseen 21.3.2018. FINE katsoo, että asiakkaalla todettu olkapään rakenteiden ja jänteiden muutokset ovat syntyneet ennen 27.2.2018 tapahtumaa pitkän ajanjakson kuluessa rakenteiden rappeutumisesta sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta hankaumasta johtuen eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole kyseisen vahinkotapahtuman aiheuttamana mahdollinen. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä 
Pulkki

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia