Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1964) on kävellessään 20.9.2018 astunut huomaamattaan kuoppaan, jolloin oikeassa nilkassa on tuntunut nyrjähdys/muljahdus. Kipu ja turvotus alkoivat 23.9.2018 ja lääkäriin hän hakeutui 5.10.2018, jolloin sääri- ja pohjeluun alaosissa todettiin murtumat. Asiakas haki luunmurtumakorvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö on 22.11.2018 antamallaan päätöksellä evännyt luunmurtumakorvauksen. Yhtiö katsoi, että magneetti- ja röntgentutkimuksenlausunnoissa todetut sääri- ja pohjeluun alaosien murtumat eivät sovi tapaturmassa syntyneiksi vaan ovat rasitusmurtumia. Rasitusmurtumat eivät ole vakuutusehtojen mukaisia korvattavia luunmurtumia.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii luunmurtumakorvauksen maksamista. Asiakas toteaa, ettei heti mennyt lääkäriin, sillä hänen sairastamansa polyneuropatian vuoksi tunto on alentunut ja kipukynnys korkealla. Asiakkaalla on ollut samanlaisia nilkan turpoamisia ja särkyjä useasti, joten hän ei osannut yhdistää oireilua tapahtuneeseen muljahdukseen. Murtumat aiheutuivat kuoppaan astumisesta eikä kyseessä ole rasitusmurtuma. 
 
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aikaisemman kantansa. Vakuutusehtojen mukaan jos vakuutettu saa ruumiinvamman, joka 365 päivän kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa vakuutussopimuksessa määriteltyihin luunmurtumiin, palovammoihin, sijoiltaanmenoihin tai sisäisiin vammoihin maksetaan sovittu kertakorvaus. Ehtokohdan 1.1. mukaan ruumiinvamma on tapaturman aiheuttama ruumiillinen vamma, joka syntyy vakuutuksen voimassaoloaikana, eikä ole kehittynyt vähitellen, ja joka ei johdu sairaudesta. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta.

Asiakkaalla magneetti- ja röntgenkuvannoissa todetut murtumat eivät muodoltaan sovi tapaturmassa syntyneiksi, vaan kyse on ei-tapaturmaisista rasitusmurtumista. Koska murtumat eivät ole syntyneet tapaturmaisesti, ei luunmurtumakorvausta makseta. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja toteaa, että asiakkaan oikeassa nilkassa on tapaturman 20.9.2018 jälkeen ilmennyt kipua ja turvotusta 23.9.2018 alkaen. Muiden syiden vuoksi tehdyn vastaanottokäynnin 13.9.2018 tekstin mukaan asiakkaalla on ollut saman nilkan hiljalleen pahenevaa kipua muutaman päivän ajan. Kliinisessä tutkimuksessa asiakas on kävellyt ontuen, oikean ulkokehräksen seutu on ollut toista puolta turvonneempi ja voimakkaasti tunnusteluarka. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu murtumaa. Sisätautilääkärin sairauskertomustekstissä 1.10.2018 mainitaan, että asiakkaalla on ollut nilkkojen pahenevaa kipua maaliskuusta 2018 lähtien. 

Ortopedin vastaanotolle asiakas on hakeutunut 5.10.2018. Tätä käyntiä koskevan tekstin mukaan oikea nilkka on ollut kahden viikon ajan kivulias ilman erityistä altistetta. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu oikean nilkan turvotus ja ylänilkkanivelen alueen arkuus. Röntgentutkimuksessa on todettu sääriluun ja pohjeluun alaosan murtumat, joissa on laitamilla ollut nähtävillä luutumista.  Sääriluun murtumassa on nähty hiukan siirtymää ja kallistumista, mikä viittaa rasitusmurtumiin. 

Karjalainen arvioi, että asiakkaan sääri- ja pohjeluun murtumat ovat rasitusperäisiä ja johtuvat luuston rakenteen heikentymisestä. Säärimurtuma ei voi syntyä kuvatun kaltaisen tapaturman seurauksena. Jos murtuma syntyy tapaturman yhteydessä, siitä aiheutuu välittömästi kova paikallinen kipu ja sitä seuraa verenpurkaumasta johtuva kudosten turpoaminen sekä toimintojen alentuminen. Tila johtaa tällöin välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. Asiakkaan tapauksessa murtuman rasitusperäisyyteen viittaa lisäksi aiempi nilkan oireilu. 

Asiakas on toimittanut Karjalaisen lausunnon tiedoksi saatuaan lisäselvitystä, minkä perusteella FINE on pyytänyt Karjalaista täydentämään asiantuntijalausuntoaan. Karjalainen on toistanut lisälausunnossaan ensimmäisessä lausunnossaan tekemänsä päätelmät. 

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Määritelmät) mukaan luunmurtumalla tarkoitetaan lääkärin toteamaa, tässä vakuutussopimuksessa määriteltyä luunmurtumaa. Ruumiinvamma on tapaturman aiheuttama ruumiillinen vamma, joka syntyy vakuutuksen voimassaoloaikana, eikä ole kehittynyt vähitellen. Ruumiinvammaksi ei katsota mm. sairautta (jollei tämä johdu tapaturmasta). Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 1.3 (Vakuutusturvan laajuus ja korvauksen maksaminen) mukaan, jos vakuutettu saa ruumiinvamman, joka 365 päivän kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa vakuutussopimuksessa määriteltyihin luunmurtumiin, palovammoihin, sijoiltaanmenoihin tai sisäisiin vammoihin, maksetaan vakuutetulle tässä vakuutussopimuksessa määritellyn vakuutuskorvauksen.

Korvausta maksetaan tässä vakuutussopimuksessa määritellyistä luunmurtumista, palovammoista, sijoiltaanmenoista ja sisäisistä vammoista. Korvattavat luunmurtumat, palovammat, sijoiltaanmenot ja sisäiset vammat sekä vakuutuskorvauksen suuruus käyvät ilmi vakuutuskirjasta. Korvausta ei makseta muista kuin vakuutuskirjassa ilmoitetuista luunmurtumista. Yhden tapaturman aiheuttamista ruumiinvammoista maksetaan enintään vakuutuskirjassa ilmoitettu enimmäiskorvausmäärä. (…)

Ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta vakuutussopimuksessa määritellyistä luunmurtumista sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan luunmurtuman voidaan todeta olevan tapaturman seurausta ja syy-yhteydessä tapaturmaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän oli 20.9.2018 kävelyllä koiran kanssa ja astui kuoppaan ja tunsi nyrjähdyksen tai muljahduksen oikeassa nilkassa. Nilkan kivut ja turvotus alkoivat asiakkaan ilmoituksen mukaan 23.9.2018.  Asiakas hakeutui kipujen vuoksi ortopedin vastaanotolle 5.10.2018 ja tuolloin havaittiin sääri- ja pohjeluun alaosien murtumat. Asiakas on vaatinut löydöksen perusteella luunmurtumakorvausta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaan oikea nilkka on oireillut jo ennen tapaturmaa. Asiantuntijalausunnon mukaan jos säären murtuma syntyy tapaturman yhteydessä, siitä aiheutuu välittömästi kova kipu ja toiminnan menetys, joka johtaa lääkärin hoitoon hakeutumiseen. Asiakkaalle sattunut tapaturma ei asiantuntijalausunnon mukaan sovi aiheuttamaan todettua murtumaa, tilanteeseen liittyy hoitoonhakeutumisviive ja kuvantamistutkimuslöydökset viittaavat murtumien rasitusperäisyyteen. Pidempiaikaisen rasituksen seurauksena syntynyt murtuma ei ole vakuutusehtojen tarkoittaman tapaturman seuraus. FINE katsoo, että asiassa jää osoittamatta, että tapaturman 20.9.2018 seurauksena olisi syntynyt vakuutusehdoissa tarkoitettua luunmurtumaa. Tämän perusteella FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
    
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre