Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1951) kaatui 12.4.2018 oikean olkapään päälle lentopallopelissä. Magneettitutkimuksessa 24.5.2018 todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden ja lavanaluslihaksen jänteen vanha repeämä. Asiakkaan oikean olkapään ylemmän lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteiden repeämät on operoitu vuonna 2007 ja vuonna 2012 tehdyssä oikean olkapään magneettitutkimuksessa on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Asiakas haki korvausta oikean olkapään hoitokuluista ja leikkaustoimenpiteestä yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi oikean olkapään tapaturman hoitokuluja 24.5.2018 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeen syntyneiden hoito- ja leikkauskulujen osalta. Yhtiö toteaa, että lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalla on vuonna 2007 operoitu oikean puolen ylemmän lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteiden repeämät ja vuonna 2012 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu selkeä oikean puolen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Tehdyssä magneettitutkimuksessa (25.5.2018) on todettu ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden repeämät sekä lavanaluslihaksen jänteen vanha repeämä. Yhtiö katsoo, että kyseessä on degeneratiivinen laaja kiertäjäkalvosimen vaurio, joka ei ole aiheutunut 12.4.2018 sattuneesta tapaturmasta. Yhtiö epäsi myös korvauksen fysikaalisen hoidon osalta, sillä lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalle ei ole annettu leikkaus- tai kipsaushoitoa, jolloin asiakkaalle määrätty fysikaalinen hoito ei ole vakuutusehtojen tarkoittamaa korvattavaa hoitoa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa tapaturman johdosta aiheutuneet kulut mukaan lukien leikkauskulut, lääkkeet ja fysikaalinen hoito, arviolta yhteensä noin 7.500 euroa.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta antamassaan lisäkirjelmässä 21.12.2018 asiakas pyytää kiinnittämään huomiota ristiriitaiseen tulkintaan vammoistansa. Vakuutuslääkärin tulkinta on asiakkaan mukaan erilainen kuin hoitavan ja leikanneen lääkärin tulkinta. Asiakas kertoo pystyneensä pelaamaan lentopalloa, sulkapalloa ja käymään kuntosalilla rajoituksetta ennen 12.4.2018 tapahtunutta kaatumista lentopallopelissä. Asiakas pelasi lentopalloa ja sulkapalloa kaksi kertaa viikossa ja kävi kerran viikossa kuntosalilla, eikä tämä asiakkaan mukaan onnistuisi viallisella olkapäällä. Olkapää oli asiakkaan kertoman mukaan täysin oireeton ennen tapaturmaa. Asiakas on erimieltä vakuutusyhtiön näkemyksestä, jonka mukaan kyseessä on ollut degeneratiivinen jännerepeämä, sillä olkapäässä ei ole ollut sellaista degeneratiivista sairautta, joka vaikuttaisi nyt kyseessä olevan tapaturman korvattavuuteen. Asiakas toteaa kaatuneensa 2012 liukkaissa portaissa, mutta röntgenkuvissa ollut repeämä 27.6.2012 parani oireettomaksi parissa kuukaudessa.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2017 alkaen) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtojen kohdan F200.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen välttämättömän, lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kulut, kuitenkin vain yksi enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.
Ehtojen kohdan F200.4.2.3 Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen 13.4.2018 fysiatrin vastaanotolla kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutuksen ja loitonnuksen todetaan olevan selvästi rajoittuneet, vastustettu loitonnus aristaa, ulkokiertovoima heikko.
Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla ei synny kiertäjäkalvosimen repeämää. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien työterveyslääkärin vastaanotto 2.5.2018, jolloin kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutuksen ja loitonnuksen todettiin olevan täysi ja kivuton ylös saakka. Lisäksi käynnin yhteydessä todettiin käden ojennuksen taakse olevan hyvä ja vastustetun sisäkiertovoiman olevan kunnossa, vaikkakin käden ulkokierron todettiin olevan kivulias ja heikkovoimainen. Vastustetun loitonnuksen todettiin hieman aristavan, mutta voimaa kuitenkin löytyi ja jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana.
Karjalainen toteaa, että magneettitutkimuksessa 24.5.2018 todetut muutokset ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä rakenteiden ja jänteiden rappeumakehityksestä ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta aiheutuvia sairausperäisiä tiloja sekä aiemman kiinnityksen jälkitilasta ja jo 27.6.2012 todetun ylemmän lapalihaksen jänteen repeämästä johtuvia eikä niillä siten ole yhteyttä vahinkotapahtumaan.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, ovatko asiakkaan oikean olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve 24.5.2018 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 12.4.2018 sattuneeseen tapaturmaan, vai onko niiden syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Lisäksi asiassa on kyse fysikaalisen hoidon korvattavuudesta.
Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksessa edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Näyttötaakka syy-yhteydestä on Suomen voimassaolevan oikeuden mukaan vakuutuskorvausta hakevalla.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät sen mukaan, mitä vakuutussopimukseen eli vakuutusehtoihin, vakuutuskirjaan ja mahdollisiin muihin sopimusasiakirjoihin on kirjattu.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma asiakkaan kaaduttua 12.4.2018 oikean olkapäänsä päälle lentopallopelissä. Magneettitutkimuksessa 24.5.2018 todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden ja lavanaluslihaksen jänteen vanha repeämä.
FINE toteaa, että terve kiertäjäkalvosin on lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan erittäin luja ja sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumamuutokset heikentävät jännekudoksen kestävyyttä, mikä altistaa kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämisille jo vähäisemmässäkin vahinkotapahtumissa. Vähitellen kehittyneeseen kudosrappeumaan ei välttämättä liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettu vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että kaatumistapaturma ei tapahtumakuvaus huomioiden ole ollut laadultaan niin voimakas, että se yksinomaan olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa asiakkaan olkapäässä todetut vauriot. FINE katsoo, että magneettitutkimuksessa 24.5.2018 todetut muutokset ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä rakenteiden ja jänteiden rappeumakehityksestä ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta aiheutuvia sairausperäisiä tiloja sekä aiemman kiinnityksen jälkitilasta ja jo 27.6.2012 todetun ylemmän lapalihaksen jänteen repeämästä johtuvia, eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan. Viitaten edellä mainittuihin perusteluihin FINE katsoo, että tapaturman osuus olkapään oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 24.5.2018 mennessä ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä tämän jälkeen syntyneiden hoitokulujen sekä leikkaustoimenpiteen osalta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopuksi todettakoon, että fysikaalinen hoito on vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattava kulu vain leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen. Koska käsiteltävässä tapauksessa ei ole ollut leikkaus- tai kipsaushoitoa fysikaalista hoitoa edeltäen, ei fysikaalinen hoito ole vakuutusehtojen mukaan korvattava.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä