Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt oli liukastunut ja kaatunut vakuutettuna olevan kiinteistön pihalla 14.12.2017. Vahinkotapahtuman seurauksena hän loukkasi oikean kätensä, jossa todettiin olkaluun yläosan murtuma. Korvauksia henkilövahingosta haettiin kiinteistön vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma. Yhtiö suoritti korvausta tilapäisestä haitasta 800 euroa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 (lievät vammat) mukaisesti.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksen ja pyysi asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii, että korvausta tilapäisestä haitasta suoritetaan 2000 €. Asiakkaan mukaan vaatimuksen määrä perustuu henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositukseen, jonka mukaan olkaluun yläosan yksinkertaisesta murtumasta tilapäisen haitan korvaus olisi 1500-2500€. Lisäksi asiakas toteaa valituksessaan, että vakuutusyhtiö on asiaa käsitelleessään toiminut hyvän vakuutustavan vastaisesti, sillä yhtiö on päätöksessään valehdellut ottaneensa huomioon HEVA:n suositukset ja jättänyt käsittelemättä korvauksen määrää koskevan muutoshakemuksen vetoamalla tekaistuun asiattomaan syyhyn.
FINElle toimittamassaan lisäkirjeessä asiakas toteaa, että liikennevahinkolautakunnan ja henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositukset poikkeavat tässä tapauksessa asiakkaan vahingoksi merkittävästi toisistaan. Riitaa on nyt ainoastaan siitä, kuinka suuri korvaus tilapäisestä haitasta pitäisi myöntää. Asiakas kiinnittää kirjeessään huomiota myös asian käsittelytapaan yhtiössä, sekä siihen, ettei yhtiö ole pyytänyt häneltä lisää lääkärinlausuntoja, mikäli se on katsonut, ettei toimitettu röntgenlausunto ole ollut riittävä.
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, sekä viittaa lainsäädäntöön ja tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakas ei ole toimittanut yhtiöön suostumusta lääkärinlausuntojen hankkimiseksi, joten tilapäisen haitan korvaus on määritelty korvaushakemuksen liitteenä olleen 15.12.2017 tehdyn röntgenlausunnon perusteella. Lausunnon mukaan olkanivelessä on todettu hyväasentoinen murtuma, minkä perusteella vamman on arvioitu kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden tilapäisen haitan luokkaan 2, lievät vammat. Näyttöä suuremman tilapäisen haitan korvaukseen oikeuttavasta haitasta ei ole esitetty. Yhtiö katsoo lisäksi, että nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakas ei muutoksenhaun yhteydessä ole toimittanut yhtiöön uusia lääketieteellisiä selvityksiä, joten hänelle on ilmoitettu, ettei asiaa voida käsitellä uudelleen. Korvausasiaa on siten käsitelty hyvän vakuutustavan mukaisesti.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
FINE on varannut vakuutuksenottajalle mahdollisuuden tulla kuulluksi asiassa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen 15.12.2017 kliinisessä tutkimuksessa olkapään todettiin olevan paikallaan ja solisluun kunnossa, olkaluu aristi. Röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun kaulan hyväasentoinen murtuma, jossa sisäkkäin painumista. 22.12.2017 kontrollissa todettiin laaja verenpurkauma olkavarren alueella. Etäiset toiminnot olivat kunnossa ja murtuman asento pysynyt hyvänä. 30.1.2018 kontrollissa röntgentutkimuksessa todettiin uudisluuta muodostuneen hyvin. Kliinisessä tutkimuksessa loitonnus 70 astetta, voima kohtalainen, ulkokierto normaali eikä tunnustellen arkuutta tai epävakautta. Jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu ja käyttö, sekä tulehduskipulääkitys tarpeen mukaan.
Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman yhteydessä on asiakkaalle aiheutunut oikean olkaluun kaulan murtuma. Karjalaisen mukaan vahingosta aiheutuva tilapäinen haitta arvioidaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan kolme (Lievää vaikeammat vammat) alaosa, mukaisesti ja henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten kohdan 7.4.1 (yksinkertainen olkaluun yläosan murtuma, kantosidos kolme viikkoa, asento hyvä ja pysynyt) asteikon keski-yläosa mukaisesti.
Lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse tilapäisen haitan korvauksen määrästä. Asiakas on vaatinut kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta 2000 euron korvausta. Vakuutusyhtiö on maksanut asiakkaalle tilapäisestä haitasta 800 euron korvauksen.
Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.
FINE toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.
Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.
Tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kunnes siitä ei enää aiheudu vahinkoa kärsineelle kipua ja särkyä tai muuta tilapäistä haittaa. Haitan kestoaika riippuu yleensä henkilövahingon laadusta ja vaikeusasteesta. Samanlaatuisen vamman paraneminen saattaa kuitenkin eri henkilöillä kestää eripituisen ajan. Tämä voi johtua esimerkiksi vammaan tai sen hoitoon liittyvistä komplikaatioista. Korvauksen määrässä voidaan tämän vuoksi ottaa korottavana tai alentavana tekijänä huomioon se, että vammasta on aiheutunut tilapäistä haittaa tavallista pidemmän tai lyhyemmän ajan. Tilapäisen haitan tavallista pidempi kestoaika pitää kuitenkin olla todettavissa objektiivisin perustein. Korvausta ei yleensä ole aiheellista määrätä tavallista suuremmaksi esimerkiksi pelkästään sen vuoksi, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo vammasta aiheutuneen kipua pidempään kuin vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen on tavanomaista.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1 ̶ 3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 ̶ 7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Tähän luokkaan kuuluvat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, sekä leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma.
Luokkaan 2 (lievät vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään 2 kuukautta ja vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset. Tähän luokkaan kuuluvat muiden ohella ruhjevamma, yksinkertainen viilto- tai repimähaava, sormijäsenen menetys, nivelen verenpurkauma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee oletetussa normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa, sekä hyvin lievä aivovamma, johon liittyy lyhytkestoinen tajuttomuus. Luokan 3 korvausasteikko on 1200-3900 euroa ja luokan 2 korvausasteikko 300-1200 euroa.
Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten (4. painos 2017) kohdan 7.4.1 mukaan yksinkertainen olkaluun murtuma, joka vaatii 6 viikon kipsihoidon ja vartalosidoksen ja aiheuttaa tilapäistä haittaa 6–8 viikon ajan, mutta ei aiheuta pysyvää haittaa, oikeuttaa 1 500–2 500 euron suuruiseen korvaukseen.
Ottaen huomioon asiakkaalle vastuuvahingon seurauksena aiheutuneet vammat ja niiden vaatimat hoitotoimenpiteet, FINE arvioi, että vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat. Vamman hoitotoimenpiteiden laadun ja keston huomioiden FINE arvioi, että vammat sijoittuvat luokan alaosaan. FINE arvioi, edellä mainitut seikat huomioon ottaen, että vammat kuuluvat henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan normien mukaan kohtaan 7.4.1, yksinkertainen olkaluun yläosan murtuma, keski-yläosaan. Edellä kerrottuun viitaten FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle lisäkorvauksen asiakkaan vaatimuksen mukaan.
FINE toteaa lisäksi, ettei asiakirjaselvityksestä ilmene vakuutusyhtiön toimineen korvausasian käsittelyssä hyvän vakuutustavan vastaisesti. Yksittäistapauksessa jää vakuutusyhtiön harkintaan pyytääkö se osapuolilta lisäselvitystä vai ei. Mikäli asiassa pyydetään uutta päätöstä ja vakuutusyhtiö haluaa edelleen vedota aikaisempaan päätökseen, ei yhtiöllä ole velvollisuutta aloittaa asiassa uutta käsittelyä. Hyvän vakuutustavan mukaista on ilmoittaa asiasta kirjalisesti uudelleen käsittelyä pyytäneelle.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan lisäkorvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta asiakkaan vaatimuksen mukaan.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä