Tapahtumatiedot
A (s. 1962) putosi tikkailta maahan nurmikolle 2-3 metrin korkeudelta 21.8.2013. Hän hakeutui 22.8.2013 hoitoon. A:lla todettiin tuolloin olkalisäkkeen murtuma ja olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno. A:lla on myöhemmin kuvattu olevan neurologinen oireisto, johon liittyy muun muassa muistihäiriöitä.
A haki yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta. Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että A:lle ei ole jäänyt vahinkotapahtuman 21.8.2013 seurauksena vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että hänelle maksetaan aivovamman jälkitilana ilmenevän pysyvän haitan perusteella korvaus. Hoitava lääkäri on arvioinut haittaluokaksi yhdeksän (9). A:n mukaan hänelle on aiheutunut vahinkotapahtumassa 21.8.2018 aivovamma. Ensimmäisistä lääketieteellisistä lausunnoista ilmenee, että A on loukannut päänsä ja ollut hetken aikaa tajuton. A on ensivaiheessa kärsinyt olkanivelen murtuman vuoksi kovista kivuista. Hän on ollut vahvasti lääkittynä. Tämän takia aivovamman vaikutuksia ei ole voitu riittävästi havaita alussa.
A:lla on aivovammaan liittyviä kognitiivisia ongelmia, muistihäiriöitä ja kuormittuneisuutta. Neuropsykologisissa tutkimuksissa on todettu traumaan sopivat laaja-alaiset muutokset. A on aivovamman jälkitilan vuoksi työkyvytön.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. A:lle ei ole vahinkotapahtumassa 21.8.2013 aiheutunut aivovammaa eikä hänelle näin ollen ole muodostunut sellaisen jälkitilasta johtuvaa pysyvää haittaa. A:lle ei ole aiheutunut tapaturmassa päähän kohdistunutta vammaa eikä vahinkotapahtumaan liity selkeää ensivaiheen selvityksissä kuvattua muistiaukkoa. On epäselvää, miksi aivovammapoliklinikan merkinnöissä mainitaan vuodesta 2015 alkaen vahinkotapahtumaan liittyvä selkeä muistiaukko. Lääkärikäynneillä 22.8.2013 ja 29.8.2013 A:lle ei kuvattu mitään neurologisia oireita.
A:lla on ollut epämääräisiä poissaolokohtauksia ja muistamattomuustilanteita vuodesta 2008 alkaen, mikä oireisto liittyy työperäiseen home- ja kemikaalialtistukseen. Aivojen magneettitutkimuksessa hänellä on todettu alkava verisuoniperäinen rappeuma. Sen sijaan tutkimuksessa ei ole todettu aivoruhjetta tai vuodon jälkiä. A:lla todetut epätarkat valkean aivoaineen muutokset eivät ole tapaturmavammaan liittyviä muutoksia. Niin neuropsykologisten tutkimusten havainnot kuin DTI-tutkimuksen tulokset ovat aivovammojen toteamiseksi epätarkkoja. A:lla on todettu useita vahinkotapahtumaan liittymättömiä sairauksia.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 9.1.2014, 28.7.2014 ja 30.11.2018, B1-lääkärinlausunnot 24.9.2013, 31.10.2013, 29.11.2013, 9.1.2014, 11.2.2016, 15.8.2016, 23.12.2016, 23.12.2016, 8.1.2018, 11.1.2018, 24.1.2018 ja 30.11.2018 sekä A-lääkärintodistus 22.8.2013. Lisäksi lautakunnalla on käytössään potilaskertomusmerkintöjä ajalta 19.4.2012–10.10.2018, aivojen magneettitutkimusta ja DTI-tutkimusta (traktografia) koskeva lausunto (tutkimuspäivä molempien osalta 4.4.2014), olkapään kuvantamistutkimuksien lausuntoja, neuropsykologisen tutkimuksen lausunto 13.12.2013, fysioterapiapalaute 12.2.2014, neuropsykologisen kuntoutuksen väliraportti 17.6.2015, Kelan avoterapiapalaute 20.6.2016, Kelan asiantuntilääkärin arvio 23.1.2017, sosiaalityön käyntimerkintä 11.10.2018 sekä työ- ja toimintakykyarvio 15.10.2018.
Terveyskeskuksen käyntimerkinnän 22.8.2013 esitietojen mukaan A putosi noin 2-3 metriä tikkailta [21.8.2013]. Hän loukkasi oikealta selkäänsä lapaluun alapuolelta. Oikea olkapää ei juuri liikkunut ja se oli turvoksissa. Lisäksi A löi oikean polven.
Keskussairaalan käyntimerkinnän 22.8.2013 esitietojen mukaan A oli pudonnut [21.8.2013] noin 2-3 metrin korkeudelta ja tullut suoraan olkapäälle alas. Lisäksi A oli lyönyt oikean olkapään. Samana päivänä tehdyn merkinnän mukaan A:lla ei ollut aivovammaa. Käyntimerkinnässä 29.8.2013 kuvaillaan olkapään alueen tilaa.
Käyntimerkinnän 24.9.2013 mukaan A:lla oli muutamia vuosia sitten todettu työhön liittyen homealtistus, johon liittyi huonovointisuuskohtauksia. Altistuksen loputtua oireilu oli vähentynyt huomattavasti. Lisäksi hänen sydäntään oli tutkittu huimausasian selvittämiseksi. Rytmihäiriötä tai muuta sydänperäistä syytä ei ollut todettu. A:lla oli ollut odottamattomia huimauskohtauksia, jotka pahimmillaan aiheuttavat kaatumisriskin. Lisäksi hänellä oli ollut kognitiivisia häiriöitä. A itse kielsi kouristelun tai varsinaiset poissaolokohtaukset. Karkeasti arvioiden neurologia vaikutti merkinnän mukaan kaikin puolin normaalilta.
Käyntimerkinnän 24.9.2013 mukaan A oli vuonna 2008 altistunut töissä homeelle ja erilaisille kemikaaleille. Tästä lähtien hänellä oli esiintynyt epämääräisiä poissaolokohtauksia ja muistamattomuusepisodeja. A sai lähetteen neurologiselle poliklinikalle poissaolokohtausten selvittämiseksi.
Neurologian käyntimerkinnän 6.3.2014 esitietojen mukaan A putosi tikkailta. Tapaturmaan liittyen oli ollut ilmeisesti lyhyt tajunnanmenetys, jonka kestosta ei ole tarkkaa tietoa. Kun toinen henkilö oli tullut paikalle, A oli ollut hieman sekava. Selkeää muistiaukkoa ei kuitenkaan tajuttomuutta lukuun ottamatta tapahtuneeseen liittynyt. Tapaturman jälkeen A:lla olivat alkaneet muistihäiriöt. Tasapainovaikeudet olivat selkeästi hankaloituneet tapaturman jälkeen. A:lle marraskuussa 2013 tehdyssä aivojen magneettitutkimuksessa oli todettu periventikulaarista (aivokammion viereisen kudoksen) valkean aineen harventumaa ja etulohkossa epäspesifejä valkean aineen muutoksia. Samassa kuussa A:lle oli tehty neuropsykologinen tutkimus. A:lla on ollut yksittäinen aikaisempi päävamma joskus vuosia sitten, mihin tapahtumaan mahdollisesti on liittynyt tajunnanmenetys. A on mahdollisesti lyönyt päänsä vuoden 2013 tapaturmassa, mutta tiedot tapahtumasta ovat kuitenkin epäselvät.
A:lle 4.4.2014 tehdyn aivojen magneettitutkimuksen lausunnon mukaan varsinkin etuaivolohkoissa on runsaasti pieniä epäspesifejä valkean aineen signaalimuutoksia. On mahdollista, että nämä muutokset ovat seurausta tapaturmasta. Lisäksi on muitakin löydöksiä, mutta vuodon jälkiä tai kontuusiota ei ole havaita. A:lle 4.4.2014 tehdyn aivojen DTI-tutkimusta (traktografia) koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa on havaittu pieniä valkean aineen muutoksia ja useita poikkeavia valkean aineen ratoja. Trauma on mahdollinen syy, kuitenkin lievä vaskulaarinen sairauskin voi olla osatekijä.
B1-lääkärinlausunnosta 11.2.2016 ilmenevän merkinnän mukaan vammasta [21.8.2013] lähtien A:n muisti-, keskittymis- ja aloitekyky ovat selkeästi alentuneet. Hänellä on ollut poikkeavaa väsymystä, ääniyliherkkyyttä, huimausta, tasapainovaikeuksia, vasemman korvan soimista ja kuuloärsykkeiden ylireaktioita. Kaikki liittyvät tyypillisinä oireina aivovammaan. A:lle 4.4.2014 tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on todettu poikkeavia muutoksia. Neuropsykologisissa tutkimuksissa on todettu selvät aivovammaan sopivat kognitiiviset häiriöt.
Samasta lausunnosta ilmenevän merkinnän 19.11.2015 mukaan A:lla on selvä vamman jälkeinen muistiaukko. A:lla on todettavissa selkeä aivovamma. Magneettitutkimuksessa 4/2014 tehdyistä löydöksistä osa sopii aivoverenkierohäiriöistä johtuviksi, mutta osa on katsottu johtuneen mahdollisesta vammasta. Traktografiassa on todettu varsin vaikea-asteiset pitkien ratojen löydökset.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. LT Marinkovic tarkastelee lausunnossaan ensin tapahtumatietoja ja tutkimustuloksia. Hän huomauttaa, että terveyskeskuslääkärin tekstissä [22.8.2013] ei ole mitään mainintoja pään vammasta. Pään mahdollisesta vammasta ei ole mainintoja myöskään traumapäivystyksen merkinnöissä [22.8.2013]. A:lla on jo ennen onnettomuutta ollut huonovointisuuskohtauksia homealtistukseen liittyen. Altistuksen loputtua oireetkin olivat vähentyneet. Lisäksi A:lla on ollut altistusta kemikaaleille töissä vuonna 2008. A:n huimausoireita on aiemmin tutkittu kattavasti. Kysymyksessä ei ole uusi asia. A:lle on tehty korvalääkärin tutkimukset sekä kardiologiset selvittelyt. Toisin sanoen tämä huimaus ei ole ilmennyt 21.8.2013 kaatumisen seurauksena. Hoitava lääkäri on 31.10.2013 pohtinut, onko A:lle kehittynyt aivovamma liuotin-ja homealtistuksiin liittyen. Keskussairaalan neurologian poliklinikan merkinnässä 03/2014 mainitaan korkeintaan lyhyt tajuttomuus johtuen kaatumisesta 21.8.2013. Keskussairaalan neurologi on kirjannut 03/2014, että tapahtumaan ei liittynyt muistiaukkoa.
LT Marinkovic toteaa asiantuntijalausunnossaan, että A:lla on subjektiivisia kognitiivisia haasteita, joita yhdistetään ajallisesti 21.8.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Lisäksi hänellä on edelleen huimausta, jota myös nyt yhdistetään tapaturmaan. Selvityksestä kuitenkin ilmenee, että tämä asia on vaivannut A:ta myös ennen tapaturmaa. A:lle on tehty neuropsykologiset tutkimukset, joissa tulee selvästi esiin ahdistuneisuusalttiutta. Myös A:n muistitoiminnoissa on kuvattu epävarmuutta ja vaihtelua. A:lla on toiminnanohjauksen pulmia ja hitautta toimintaotteessa. A:n visuaalinen muisti on jonkin verran alentunut. A:lle oli järjestetty pitkä neuropsykologinen kuntoutus. Lisäksi A:lle on tehty myös kattavat kuvantamistutkimukset. Hänelle on tehty [4.4.2014] tavallinen aivojen MRI-tutkimus, jossa ei todettu tapaturmavamman merkkejä. Siinä voitiin kuitenkin todeta pienten suonten taudin merkkejä. Samalla on tehty DTI-tutkimus (traktografia), jossa on tehty erilaisia poikkeavia löydöksiä. Niiden on tulkittu johtuvan mahdollisesta vammasta ja/tai aivoverenkiertoon liittyvistä tekijöistä. Tästä on käytettävissä myös radiologin lausunto. A:lle on tehty muistiverikokeet. Häneltä on otettu selkäydinnesteen näytteet. Siinä ei ollut osoitettavissa muistisairauteen viittaavaa. A on saanut jatkohoitolähetteen aivovammapoliklinikalle, jossa neuropsykologisia testejä ja DTI-tutkimuksen löydöksiä on pidetty diagnostisina aivovamman suhteen.
Asiantuntijalausunnossaan LT Marinkovic huomauttaa, että aivovammadiagnoosi tehdään alkuperäistä tapaturmaa koskevien sairauskertomusmerkintöjen perusteella. Tässä tapauksessa merkinnöissä nähdään, että kysymys oli korkeintaan hetkellinen tajuttomuus eikä muistiaukkoa ole. Merkinnät tajuttomuudesta tulevat A:n sairauskertomuksiin myöhemmin eikä alkumerkinnöissä pään vammasta ole mitään mainitaa. LT Marinkovic katsoo, että tässä tapauksessa minimidiagnostiset kriteerit lievänkään aivovamman osalta eivät kliinisesti täyty.
Asiantuntijalausunnon mukaan aivovammadiagnoosia ei tehdä neuropsykologisten tutkimusten perusteella. Neuropsykologiset tutkimustulokset eivät voi spesifisti osoittaa aivovammaa, vaan poikkeavat kognitiiviset suoritukset voi johtua lukuisista muista syistä, kuten psyykkisistä tekijöistä, kivusta, tai muista tekijöistä, kuten aivoverenkierron häiriöistä. A:lla on todettu neuropsykologisen tutkimuksen yhteydessä ahdistuneisuutta ja aivoverenkiertoon liittyen hänellä on todettu magneettitutkimuksessa pienten suonien tauti. Teoriassa syynä näihin löydöksiin voi olla myös myös aiempi altistus liuottimiin.
LT Marinkovicin mukaan neuropsykologinen tutkimus on tärkeä, kun selvitetään kliinisesti todetun aivovamman aiheuttamien oireiden laajuutta ja arvioidaan potilaan työkykyä, kuntoutustarvetta ja toipumista. Neuropsykologiseen suoritukseen ja tuloksiin monesti vaikuttaa potilaan psyykkinen tila, vaikka mielitilan muutokset eivät täytä psykiatrisen sairauden diagnostisia kriteereitä. A:lla on todettu aiemmin masennus- ja ahdistuneisuustaipumusta myös psykiatrin kannanotoissa. Toisin sanoen, neuropsykologiset menetelmät eivät ole spesifisti diagnostisia aivovamman suhteen. Aivovammadiagnoosia ei voida myöskään tehdä DTI-tutkimuksen (traktografia) perusteella. DTI-tutkimus on ensisijaisesti tutkimustöissä käytössä oleva tutkimus, joka ei sovellu yksilötasodiagnostiikkaan eikä rutinoimaiseen kliiniseen käyttöön (Käypähoito suositukset Aivovammat 12/2017). DTI-tutkimuksessa todetut poikkeavuudet ovat varsin epävarmoja. Menetelmä ei ole etiologisesti tarkka, eikä sillä voida erotella toisistaan eri mekanismeilla syntyneitä kudosvaurioita. Tutkimustieto DTI-tutkimuksista on laajaa, mutta heterogeenista ja vaihteleviin menetelmiin pohjautuvaa. Monet sekä normaalit että epänormaalit tilat (esimerkiksi ikä, pitkittynyt kipu, stressi ja mielialaoireet) aiheuttavat valkean aineen ratojen muuntumista ja uudelleenjärjestäytymistä. Tämän tapauksen osalta on mahdotonta todeta, että muutokset, joita A:n kohdalla on DTI-tutkimuksessa osoitettu, sopisivat aivovamman aiheuttamaksi. Näin ollen tässäkään tapauksessa tämä menetelmä ei ole diagnostinen aivovamman suhteen.
Aivovammojen Käypä hoito -suosituksen mukaan radiologinen kuvantamistutkimus, joka käytetään ja pidetään luotettavana aivovammadiagnostiikassa, on niin sanottu konventionaalinen eli tavallinen magneettitutkimus (MRI). Sellainen on tehty A:lle eikä siinä ollut nähtävissä mitään tapaturmavamman aiheuttamia muutoksia. A:n konventionaalisessa aivojen magneettitutkimuksessa nähdään leukokarioosin eli pienten suonten taudin merkkejä, jotka johtuvat yleisistä verisuoniperäisistä riskitekijöistä, kuten verenpainetauti ja ylipaino.
Johtopäätöksenään LT Marinkovic katsoo asiantuntijalausunnossaan, että tässä tapauksessa ei voida osoittaa syy-yhteyttä 21.8.2013 tapaturman ja potilaan kokemien oireiden välissä. A:lle ei voida diagnosoida aivovammaa eikä sen aiheuttavaa pysyvää haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lle aiheutunut vahinkotapahtumassa 21.8..2013 aivovamma ja onko hänelle sen vuoksi muodostunut aivovamman jälkitilana ilmenevä pysyvä haitta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen yhteisten määräysten kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. --
Yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 3.1 (Pysyvän haitan turva tapaturman varalta) mukaan vakuutuksesta korvataan haittakorvaus pysyvästä haitasta, joka vakuutetulle on aiheutunut vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi. --
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tapaturman ja vakuutetun oireiden välistä syy-yhteyttä sekä sen perusteella mahdollisesti muodostuvaa oikeutta pysyvän haitan korvaukseen ei voida ratkaista vain vammaan mahdollisesti sopivien oireiden ilmenemisen perusteella. Aivovammojen tarkastelussa vahinkotapahtuman ja oireiden välistä yhteyttä arvioitaessa keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla, erityisesti luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella, aivojen kuvantamistutkimusten löydöksillä sekä myöhemmällä oirekuvalla.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (29.12.2017) perusteella perinteinen magneettikuvaus on keskeinen kuvantamistutkimus aivovammojen toteamisessa. Käypä hoito -suosituksen mukaan DTI-kuvaus ei ole etiologisesti tarkka, eikä sillä voida erotella toisistaan eri mekanismeilla syntyneitä kudosvaurioita. DTI-kuvauksen on todettu ryhmätasolla erottelevan lievän aivovamman saaneet verrokeista, mutta menetelmä ei sovellu yksilötason aivovammadiagnostiikkaan.
Neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei voida yksinään pitää riittävänä osoituksena aivovammasta ja sen aiheuttamasta jälkitilasta. Neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiiviset oireet ja suoritustason aleneminen voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovammasta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.
Tässä tapauksessa A:lle on sattunut vahinkotapahtuma, jossa hän putosi tikkailta noin 2-3 metrin korkeudelta. A:lle aiheutui vahinkotapahtumassa ortopedisiä vammoja. Vahinkotapahtuman jälkeen elokuussa 2013 tehdyissä potilaskertomusmerkinnöissä ei ole kuvattu vahinkotapahtumassa päähän kohdistunutta iskua eikä myöskään neurologisia oireita. Keskussairaalan merkinnässä 22.8.2013 päin vastoin mainitaan, että A:lla ei ole aivovammaa. Maininta pään alueen vammasta ja vahinkotapahtumaan liittyvästä tajuttomuudesta sekä muistiaukosta on tullut potilaskertomusmerkintöihin myöhemmin.
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on havaittu 4.4.2014 tehdyssä perinteisessä magneettitutkimuksessa verisuoniperäistä leukokarioosiin eli pienten suonten tautiin liittyvää löydöstä. Kysymyksessä ei ole tapaturmaperäinen löydös. A:lla on lisäksi kuvattu olleen neurologinen oirekuva jo ennen 21.8.2013 sattunutta vahinkotapatumaa.
Edellä todetun mukaisesti A:lle tehdyn DTI-tutkimuksen löydöksistä ei voida tehdä yksilötasolla aivovamman olemassaoloa tai aivojen poikkeavan löydöksen syytä koskevia päätelmiä. Päätelmiä tapaturmaperäisestä aivovammasta ei voida tehdä myöskään neuropsykologisessa tutkimuksessa tehtyjen havaintojen nojalla.
Vakuutuslautakunta katsoo jäävän näyttämättä, että A:lle olisi 21.8.2013 sattuneessa vahinkotapahtumassa aiheutunut pään alueen vammaa. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo niin ikään jääneen selvittämättä, että A:lla olisi tehty tapaturman aiheuttamaksi sopivia aivojen alueen löydöksiä. Asiassa jää näyttämättä, että A:lla kuvattu neurologinen oireisto aiheutuisi miltään osin 21.8.2013 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Tämän takia A:lla ei ole oikeutta aivovamman jälkitilan perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavaan pysyvän haitan korvaukseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Rahijärvi
Sario
Sibakov