Tapahtumatiedot
A (s. 1951) on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, josta korvataan hoitokuluja enintään 10.000 euroa sairautta kohti. A on hakenut vakuutuksesta korvausta molempien polvien tekonivelleikkauksista.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on molempien polvien osalta saman sairauden hoito. A sairastaa seropositiivista nivelreumaa, johon polvissa todetut muutokset ja oireet yhtiön kannan mukaan liittyivät. Tällä perusteella käytössä oli yksi vakuutusmäärä.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:n mukaan toisen polven vaiva on johtunut nivelrikosta ja toisen reumasta. Myös leikanneen lääkärin näkemys oli, että kyse oli eri sairauksista. Korvausta on nyt maksettu 10.000 euroa, mikä ei riittänyt, koska kustannusarvio oli 19.900 euroa. A vaatii, että kummankin polven vaivat käsitellään eri sairauksina ja vielä korvaamatta oleva osuus maksetaan sairausvakuutuksesta.
Oikea polvi kipeytyi ensimmäisen kerran tammikuussa 2006. A putosi kattotikkailta 10.3.2006, minkä jälkeen A joutui hakeutumaan lääkäriin. Polveen tehtiin lopulta tähystys ja oireet helpottivat. Polvi kipeytyi uudelleen vuonna 2012, minkä vuoksi A kävi työterveyslääkärin vastaanotolla. Vasen polvi alkoi oireilla vuonna 2018. Molempien polvien kipeytymisen vuoksi työssäkäynti hankaloitui ja A joutui vähentämään liikunnan minimiin. Leikkaus paransin elämän laatua ja A pystyi jatkamaan töissä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Kyseessä on yksi sairaus, johon on käytettävissä yksi vakuutusmäärä. Polvien oireilu johtuu joko primaarista tai sekundaarisesta nivelrikosta. Radiologin lausunnon 5.3.2019 [pitäisi olla 5.3.2018] mukaan polvinivelissä on todettu pitkälle edenneet nivelrikkomuutokset. Esimerkiksi nivelreuman aiheuttamia suoranaisia eroosioita tai muita vastaavia vaurioita ei ole todettavissa. Polvien tulehduksiin voi liittyä polven ruston nopea kuluminen. A:lla todetut kulumamuutokset voivat olla primaarisia tai sekundaarisia, mutta aiheuttaja on näillä tiedoin sama sairaus. Tiedot nivelreumasta jäävät niukoiksi, joten ensisijaisena syynä polvien löydöksille ja oireille pidetään primaaria artroosia.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.1.2006 - 4.9.2018.
Sairauskertomustekstin 9.1.2006 mukaan A on ollut vastaanotolla oikean polven limapussin (prepatellaaribursan) nestekertymän vuoksi. Limapussista on punktoitu verensekaista nestettä ja polveen on pistetty kortisoni-puudutepistos. Tekstin 28.3.2006 mukaan A on 10.3.2006 tikapuilta alas hypätessään satuttanut oikean polven, joka on vähitellen alkanut oireilla lisää. Polvessa on ollut sisänivelraon arkuutta ja kiertoarkuutta. Leikkauskertomuksen 21.4.2006 mukaan polvi on tähystetty ja siinä on todettu muun muassa repeämät molemmissa nivelkierukoissa. Tähystyksessä on poistettu kierukoiden revenneet osat ja hankautunut, repaleinen nivelkapselipoimu.
Röntgenlähetteen 14.5.2012 mukaan A:n oikeassa polvessa on ollut kipua, jota on epäilty nivelrikkoperäiseksi. Röntgentutkimuksessa on lausunnon 14.5.2012 mukaan todettu polvinivelvälin madaltumista sisäsivulla ja lievää kulumaa polvilumpio-reisiluunivelessä. Aiempaan, huhtikuussa 2006 otettuun kuvaan verrattuna polven kuluma on selvästi lisääntynyt.
Röntgenlähetteen 5.3.2018 mukaan A:lla on ollut kuukausia polvivaivoja vasenvoittoisesti, pahimmin portaissa ja ylä- tai alamäessä kävellessä. Vastaanotolla kyykystä nousu on tapahtunut käsituella. Vasemman polven ojennusliike on ollut täysi, mutta taivutus vajaa. Tunnustellen on todettu kipua sisänivelraossa ja polvitaipeessa. Polvien röntgentutkimuksessa on lausunnon 5.3.2018 mukaan todettu molemmin puolin pitkälle edenneet nivelrikkomuutokset. Oikealla sisänivelrako on täysin hävinnyt, minkä johdosta polvikulma on oiennut ja reisiluun etäinen pää on siirtynyt noin senttimetrin verran sisäsuuntaan. Sisemmällä nivelpinnalla on nähty reilua kovettumaa (skleroosilisää) ja molemmin puolin sääriluu-reisiluunivelen nivelpinnalla reunakerrostumaa. Myös vasemmalla sisänivelrako on ollut selvästi madaltunut, mutta kuitenkin rakomaisena erottuva. Nivelpinnalla on nähty sisäsivulla vähemmän kovettumaa, mutta selvää reunakerrostumaa. Polvilumpio-reisiluunivelessä nivelrako on ollut kohtalaisen hyvin säilynyt, mutta polvilumpion alapinnalla ja vastaavalla reisiluun nivelnastan nivelpinnalla on todettu kookasta reunakerrostumaa. Jänteiden kiinnityskohdissa ei ole nähty pehmytkudoskalkkeumia. Traumaattisia tai destruktiivisia luumuutoksia ei ole todettu.
Ortopedin laatiman E-lausunnon 8.6.2018 mukaan A:lla on kliinisessä tutkimuksessa todettu varusvirheasento (ns. länkisäärisyys) molemmissa polvissa. Molemmat polvet ovat jääneet kävellessä jonkin verran koukkuun ja loppuojennus on puuttunut. Oikealla on todettu nivelkalvon ärsytystila (synoviitti) ja Bakerin kysta, vasen polvi on ollut selvästi paikallisesti rauhallisempi. A sairastaa reumaa, johon on lääkityksenä Oxiklorin, Arthrotec, Prednison ja Myocrisin. Ortopedi on arvioinut, että oikean polven oireissa on enemmän destruktiivisen, reumaan liittyvän niveltulehduksen kuva, kun taas vasemmassa polvessa olisi nivelrikkotyyppinen, hyvin ärhäkässä vaiheessa oleva niveltauti. A:lle on suositeltu tekonivelleikkausta molempiin polviin. Leikkaustoimenpiteet on tehty 3.9.2018.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on ollut lausuntoa laatiessaan käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnan käyttöön 28.7.2019 mennessä.
Kivioja toteaa, että nivelrikko voi olla primaarista eli ilman tunnettua syytä kehittyvää tai sekundaarista eli jonkin seikan, kuten vamman tai reumasairauden aiheuttamaa. Tekstipoiminnat, kuten ”oikealla synoviitti ja reipas Bakerin kysta, vasen selvästi paikallisesti rauhallisempi” sekä ”oikealla enemmän destruktiivisen reuma-artriitin kuva polven muutoksissa, vasemmalla artroosityyppinen hyvin ärhäkkäässä vaiheessa oleva niveltauti” eivät vakuuttavasti todista, että kyseessä olisi eri sairaus eri polvissa.
Käytettävissä olevat selvitykset ovat varsin niukat ja arviointiin on käytettävissä vain yhden hoitavan lääkärin kannanotto diagnooseihin. Kivioja katsoo, ettei esitetyillä tiedoilla ole poissuljettu se todennäköisin vaihtoehto, että molempien polvien tekonivelleikkauksen tarve on aiheutunut nivelreuman aiheuttamasta sekundaarisesta nivelrikosta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n molempien polvien tekonivelleikkaukseen johtavaa oireilua käsitellä yhtenä vaiko kahtena sairautena.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yrityksen sairauskuluvakuutuksen ehtojen kohdan 280.5 (Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan [vakuutusyhtiö] korvaa alkuperäisten tositteiden perusteella vakuutetun sairaudesta tai tapaturmasta edunsaajalle aiheutuneet, ehtokohdassa 280.5.2 määritellyt sairaanhoitokulut siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairaanhoitokulut korvataan vain, jos ne ovat syntyneet vakuutuksen voimassa ollessa.
Samasta sairaudesta tai tapaturmasta sairaanhoitokuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään saakka. (…)
Nyt puheena olevan vakuutuksen enimmäiskorvausmäärä sairautta tai tapaturmaa kohden on vakuutuskirjan mukaan 10.000 euroa.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttövelvollisuus korvattavan vakuutustapahtuman syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa on olennaista, onko A osoittanut, että hänellä todettu molempien polvien nivelrikko johtuisi eri sairauksista.
Nivelrikko on nivelen sairaus, joka aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa, nivelkapselissa kuin lihaksissakin. Muutokset tapahtuvat yleensä hitaasti vuosien kuluessa, eikä vaurioitunut nivelrustokudos enää uusiudu ennalleen. Nivelrikko voi olla primaarinen eli ilman tunnettua syytä syntynyt, tai sekundaarinen eli jonkin tietyn syyn, kuten vamman tai sairauden aiheuttama.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan A:lla on todettu vuonna 2018 tehdyssä röntgentutkimuksessa molempien polvien pitkälle edennyt nivelrikko. Muutokset ovat olleet pidemmälle edenneitä oikealla, mutta myös vasemman polven on katsottu tarvitsevan tekonivelleikkausta. A:n leikannut ortopedi on esittänyt, että oikean polven osalta olisi kyse A:n sairastaman nivelreuman aiheuttamista nivelmuutoksista ja vasemman polven osalta primaarisesta nivelrikosta. Lautakunnalle toimitetut selvitykset A:n reumasairauden kulusta ovat kuitenkin hyvin vähäiset. A on asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan toimittanut lautakunnalle selvityksiä oikean polven oireilusta vuosilta 2006 ja 2012.
Vakuutuslautakunta katsoo, ettei sen käyttöön toimitettujen selvitysten perusteella voida arvioida, ovatko A:n polvien oireet ja löydökset johtuneet eri sairauksista. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan todennäköisin syy polvissa todetuille nivelrikkomuutoksille on A:n sairastama nivelreuma. Koska näyttötaakka korvattavan vakuutustapahtuman syntymisestä on korvausta hakevalla, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua nyt käytettävissä olevien selvitysten nojalla asianmukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov