Tapahtumatiedot
A otti yhteyttä vakuutusyhtiöön puhelimitse 5.8.2015. Hän kertoi ottaneensa yhteyttä kotivakuutuksen vuoksi, koska hänelle ei ollut sellaista. Lisäksi A tiedusteli matkavakuutusta. Keskustelussa tuli esille, että A harrastaa sekä kestävyysurheilulajia että joukkueurheilulajia. Keskustelussa oli esillä erityisesti kestävyysurheiluun käytettävän välineen vakuuttaminen A:n ulkomaille suuntautuvia kilpailumatkoja ajatellen sekä A:n kestävyysurheiluun liittyvän hoitokuluriskin vakuuttaminen ulkomailla. Vakuutusyhtiön edustaja tiedusteli A:lta hänen olemassa olevista henkilövakuutuksista. A kertoi, että hänellä on työnantajan ottama hoitokuluvakuutus. Tämän jälkeen vakuutusyhtiön edustaja mainitsi yksityistapaturmavakuutuksen osalta pysyvän haitan ja kuolemantapauksen perusteella maksattavat korvausetuudet. A epäili hoitokuluvakuutuksen kattavan tapaturmankin. Vakuutusyhtiön edustaja totesi, että jos henkilöllä ei ole omaa perhettä, asia ei ole niin kriittinen. Keskustelussa päädyttiin siihen, että vakuutusyhtiö toimittaa A:lle vakuutustarjouksen kotivakuutuskokonaisuudesta ja matkavakuutuksesta. Lisäksi tarjouksessa huomioitaisiin urheilulaajennus.
A otti 20.8.2015 puhelimitse uudelleen yhteyttä vakuutusyhtiöön ja kertoi, että hän ei ollut saanut luvattua vakuutustarjousta. Tässä puhelussa käytiin läpi uudelleen haettavan koti-, matka- ja yksityistapavakuutuksen sisältöä. Henkilövakuutusten osalta sovittiin, että tarjoukseen sisällytetään urheilulaajennus. Keskustelun yhteydessä vakuutusyhtiön edustaja luetteli korvausmäärineen yksityistapaturmavakuutukseen sisältävän hoitokuluja, pysyvää haittaa ja kuolemantapausta koskevat korvausaiheet.
Vakuutusyhtiö lähetti A:lle 20.8.2015 päivätyn vakuutustarjouksen, jonka mukaan tapaturmavakuutukseen sisältyi korvausetuudet hoitokulujen, pysyvän haitan ja kuolemantapauksen varalta. Vakuutustarjouksen liitteenä oli muun muassa henkilövakuutusten tuoteseloste. A hyväksyi vakuutustarjouksen. Vuoden 2016 vakuutuskirjan mukaan A:n vapaa-ajan tapaturmavakuutus sisälsi hoitokuluja, pysyvää haittaa ja kuolemantapauskorvausta koskevat korvausetuudet. Vakuutuskirjan mukaan A:n tapaturmavakuutusta koski urheilulaajennus.
A:lle sattui vuonna 2016 vahinkotapahtuma, jossa hänen päähänsä kohdistui osuma tai osumia. Vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa hänellä todettiin kovankalvonalainen aivoverenvuoto ja verenpurkaumia aivoissa. A:lla kuvataan myöhemmin neuropsykologinen oireisto.
Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle yksityistapaturmavakuutuksesta ohimenevän haitan korvausta ajalta 19.2.2017–11.1.2020 haittaluokan kuusi (6) mukaan. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle pysyvän haitan korvauksen 4.5.2020 annetulla päätöksellä haittaluokan kuusi (6) mukaan.
Korvauskäsittelyn aikana vuonna 2018 vakuutusyhtiö kieltäytyi luovuttamasta A:lle vakuutuksenottotilannetta koskevia puhelutallenteita tai puhelujen sisältöä litteroituina. Yhtiö varasi A:lle tilaisuuden kuunnella tallenteen vakuutusyhtiön tiloissa.
A vaati lisäksi, että vakuutusyhtiö tulee maksaa hänelle kertakorvaus pysyvän työkyvyttömyyden perusteella. A:n mukaan vakuutusyhtiö oli laiminlyönyt tämän korvausetuuden osalta vakuutussopimuksen tekemistä edeltävän tiedonantovelvollisuutensa. Vakuutusyhtiö katsoi, että se ei ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ja kieltäytyi työkyvyttömyyskorvauksen suorittamisesta.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Hän esittää asiassa seuraavat vaatimukset ja niiden perusteet.
Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ja työkyvyttömyyskorvaus
Valituksen mukaan A otti alun perin yhteyttä vakuutusyhtiön mukaan nimenomaisesti sen takia, että hän halusi kattavan turvan harrasteidensa aiheuttaman vammautumisen varalle. Vakuutusyhtiön olisi tullut kertoa A:lle ennen sopimuksen tekemistä, että vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden varalta kuuluu vakuutusyhtiön tarjoamiin henkilövakuutuksiin. A on kertonut haluavansa laajan vakuutuksen urheiluharrastuksiensa varalta. Jos vakuutusyhtiö olisi kertonut, että samaan yhtiöryhmään kuuluvan vakuutusyhtiön tarjoamaan henkivakuutukseen voidaan liittää työkyvyttömyysvakuutus, olisi A sopinut tällaisesta vakuutuksesta.
A:lla on ennen vakuutussopimuksen tekemistä käymiensä puhelinkeskustelujen perusteella ollut aihetta olettaa valinneensa sellaisen vakuutuksen, joka kattaa työkyvyttömyyden. A on ollut siinä perustellussa käsityksessä, että hänellä oli vakuutus myös urheiluharrastuksissaan sattuvasta tapaturmasta aiheutuvan työkyvyttömyyden varalta. Käymiensä puhelukeskustelujen perusteella A:lla on myös tuoteselosteen saatuaan ollut aihetta käsittää valinneensa sellaisen vakuutuksen, joka kattaa työkyvyttömyyden. A on [20.8.2015] tuonut esille kotivakuutuksen ja matkavakuutuksen, koska oli jo siinä käsityksessä, että urheilulaajennus kattaisi myös työkyvyttömyyden. Puhelinkeskustelun 5.8.2015 perusteella A:lla on ollut aihetta olettaa, ettei hän tarvitse erillistä henkilövakuutusta työkyvyttömyyden varalta. Myös 5.8.2015 käyty puhelinkeskustelu tulee huomioida asian arvioinnissa.
A on puhelinkeskustelussa kertonut, että hänellä ei ole tapaturmavakuutusta ja ilmaissut käsityksenään, että [työnantajan järjestämä] hoitoturva kattaa myös tapaturmat. Vakuutusyhtiön edustajan vastauksen mukaan: "Joo siis niin justiin ja jos ei oo omaa perhettä niin ei oo niin kriittinen." Tämä vastaus antaa sellaisen kuvan, että hänen esittelemäänsä henkilövakuutukseen kuuluu ainoastaan vakuutus kuoleman varalta, mistä on aihetta puolestaan päätellä, että vakuutusturva työkyvyttömyyden varalta sisältyisi johonkin muuhun vakuutukseen.
Vakuutusyhtiön tulee maksaa A:lle pysyvän työkyvyttömyyden takia kertakorvauksena 150 000 euroa, joka on tässä vakuutusyhtiöryhmässä kyseisen tuotteen lähtökohtainen vakuutussumma. Toissijaisesti A vaatii, että hänelle maksetaan yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukainen päiväkorvaus lyhytaikaisen työkyvyttömyyden perusteella. Tätä korvausaihetta vakuutusyhtiön olisi toissijaisesti tullut tarjota A:lle. Viivästyskorvausta työkyvyttömyyden perusteella maksettavalle korvaukselle tulee maksaa 1.8.2018 lukien.
Haittakorvaukset
Valituksen mukaan A:n aivovamma diagnosoitiin puutteellisten tutkimusten takia viiveellä, eivätkä alkuoireet vastanneet vaikeaksi muodostunutta jälkitilaa. Kuvantamistutkimuksissa A:lla on todettu aivoverenvuoto ja aivojen verenpurkaumamuutoksia. A:n muistiaukko on kestänyt ainakin 4 vuorokautta, mutta jonkinlaista sekavuutta ollut vielä 2 viikkoa vamman jälkeen.
A:lla on aivovamman tuloksena neurologinen paikallishäiriö, joka ilmenee näkökentän kaventumana. Tämä ja A:lla oleva krooninen kipu tulee arvioida osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa. A:lle on jäänyt vaikea aivovamman jälkitila, joka aiheuttaa A:lle voimakkaat, toimintakykyä rajoittavat päänsäryt sekä kognitiivisia oireita mukaan lukien toiminnan hidastuminen. Hänen toimintansa yleispiirteenä on neuropsykologin arvion mukaan suunnittelun ja jäsentämisen työläys, joka näkyy ajoittain toiminnan hajanaisuutena ja sujuvuuden puutteellisuutena. Neuropsykologin lausunnon mukaan A:lla todetut kognitiiviset löydökset yhdessä väsyvyyden kanssa vaikuttavat alentavasti hänen työkykyynsä. Näköön liittyvinä oireine hänelle on jäänyt valonarkuus ja näön [heikentyminen] toisesta silmästä. Lisäksi A:lle on jäänyt oireina hankaluus hahmottaa ympäristöä, kömpelyys, pahoinvointia, huimausta, hitautta, alaraajojen puutumista sekä unettomuutta ja haitallista hampaiden narskuttelua öisin. Vaikean aivovamman jälkitila voi muodostua ilman, että kaikki haittaluokituksen nimikkeen esimerkkioireet olisivat ilmenneet.
A:n tilankuva on vakiintunut vuosien 2016 ja 2017 aikana sellaiseksi, ettei hän ole kyennyt enää palaamaan työelämään. A:n tila ei ole merkittäviltä osin parantunut. Hänen tilansa voidaan katsoa [lokakuussa 2018 tehdyn valituksen mukaan] vakiintuneen riittävästi, jotta pysyvä haitta voidaan arvioida. Sekä ohimenevän haitan että pysyvän haitan korvaus tulee maksaa haittaluokan 11 mukaan. Viivästyskorkoa koskevan vaatimuksen mukaan haittakorvaukset olisi voinut määrittää jo 6.4.2018. Viivästyskorko tulee määrätä tämän perusteella.
Kuluvaatimus
Vakuutusyhtiön kieltäytyessä luovuttamasta vakuutuksenottotilannetta koskevia puhelutallenteita tai puhelujen sisältöä litteroituina, A on ollut pakotettu käyttämään tässä ulkopuolista apua. Vakuutusyhtiö on perustellut kieltäytymistä sillä, että puhelun toisena osapuolena on vakuutusyhtiön työntekijä, jonka oikeuksia sen on työnantajana velvollisuus suojella. Omatoimisesta kuuntelumahdollisuudesta huolimatta tiedot tulee antaa kirjallisesti, jos asiakas on niitä kirjallisesti pyytänyt.
Tämä vakuutusyhtiön päätös on henkilötietolain mukaisia rekisterinpitäjän velvollisuuksia rikkova ja tietosuojavaltuutetun tulkinnan vastainen. Kyseessä ei ole henkilötietolain 27 §:ssä mainittu syy, jonka perusteella omien henkilötietojen tarkastusoikeutta voidaan rajoittaa. Vakuutusyhtiö on henkilötietolain vastaisella tietojenkäsittelyllään aiheuttanut A:lle taloudellista vahinkoa, joten se on henkilötietolain 47 §:n nojalla vahingonkorvausvelvollinen. Lakimiehen läsnäolosta litterointitilanteessa on ollut hyötyä, koska litteroitavien puhelutiedostojen määrä on voitu rajata tarpeellisiin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö esittää kirjelmissään seuraavat seikat.
Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ja työkyvyttömyyskorvaus
Puhelinkeskustelujen 5.8.2015 ja 20.8.2015 perusteella A on pyytänyt tarjousta nimenomaan kotivakuutuksesta ja matkustajavakuutuksesta. Asia on tuotu hyvin selkeästi esille heti puhelinkeskustelujen aluksi. A on ensisijaisesti ja pääasiallisesti ollut kiinnostunut kalliin urheiluvälineensä vakuuttamisesta. Puhelinkeskustelujen perusteella vakuutettu ei ole ollut kiinnostunut henkilövakuutuksista eikä ole nimenomaisesti pyytänyt vakuutustarjousta työkyvyttömyyden varalta. A ei ole millään tavalla tuonut esille, että olisi tarve varautua vakuutuksella pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Puhelinkeskustelujen perusteella vakuutuksenottajalla on ollut hyvät pohjatiedot vakuutuksista, hän on tuntenut entuudestaan itsellään olevan vakuutusturvan ja hänellä on ollut selkeä käsitys vakuutustarpeestaan ja paljonko on ollut siitä valmis maksamaan. Puhelinkeskusteluiden sisältö sekä niissä ilmennyt A:n tarve ja hänen yksilölliset olosuhteet huomioiden, turvaa ohimenevän tai pysyvän työkyvyttömyyden varalle ei ole ollut aihetta erikseen tarjota. Vakuutussopimusta ei ole syntynyt vielä ensimmäisen puhelun perusteella. Vasta toisen puhelun perusteella A sai tarjouksen, jonka hän hyväksyi.
Vakuutuksen tuote-esitteeseen ja vakuutusehdotukseen normaalilla huolellisuudella perehtymällä A on saanut tiedon siitä, että vapaa-ajan tapaturmavakuutukseen ei ole kuulunut turvaa lyhytaikaisen tai pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutuksen voimaansaaton jälkeen A:lle on lisäksi lähetetty vakuutuskirja, josta vakuutusten keskeinen sisältö käy ilmi. A on saanut riittävän tiedon vakuutusturvan sisällöstä ja sen olennaisista rajoituksista ennen vakuutuksen ottamista. Vakuutusyhtiö on antanut tietoa eri vakuutusmuodoista ja niiden olennaisista rajoituksista tarpeen ja kiinnostuksen puitteissa. Vakuutusyhtiö on nimenomaisesti tiedustellut, onko A:lla perhettä ja tarvetta varautua vakavien henkilövahinkojen varalta. A on kertonut, ettei ole kokenut tarvetta varautua näiden varalta.
Haittakorvaukset
Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A on saanut vahinkotapahtumassa keskivaikean aivovamman. Vastineen perusteella A:n jälkihaitta vastaa keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokka on haittaluokan kuusi (6) mukainen. Jotta kysymyksessä olisi nimikkeen yläosan mukainen haitta, tilan tulisi täyttää kaikki nimikkeessä mainitut kriteerit. A:lla eivät kaikki keskivaikean aivovamman jälkitilan kriteerit täyty. Hänellä ei ole esiintynyt epilepsiaa tai halvauksia. Kysymyksessä ei ole vaikea aivovamman jälkitila.
Kuluvaatimus
Kuluvaatimuksen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että henkilötietolain 28 §:n mukaan rekisterinpitäjän on ilman aiheetonta viivytystä varattava rekisteröidylle tilaisuus tutustua henkilötietolain 26 §:ssä tarkoitettuihin tietoihin tai annettava tiedot pyydettäessä kirjallisesti. Tiedot on annettava ymmärrettävässä muodossa. Lain sanamuodon mukaan tarkastusoikeus voidaan toteuttaa joko varaamalla tilaisuus tutustua tietoihin tai antamalla tiedot kirjallisesti. A:lle varattiin tilaisuus puhelutallenteiden kuuntelulle ja omatoimiselle litteroinnille erikseen sovittavana ajankohtana. Tämä menettely täyttää henkilötietolaissa asetetut vaatimukset, eikä perustetta puhelutallenteiden litteroinnista aiheutuneiden kulujen korvaamiselle ole. Puhelutallenteiden litterointi ei edellytä oikeudellista tai muutakaan erityistä osaamista tai pätevyyttä. Määrän osalta vaatimus on perusteltu enintään 10 prosentin osalta.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on asiassa käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkinnät 18.2.2016, 19.2.2016, 6.4.2016, 24.6.2016, 29.6.2016, 24.7.2017 ja 25.4.2018, konsultaatiovastaus 17.5.2016, kuntoutuspalautteet 2.5.2018, 25.5.2018, 19.10.2018 ja ajalta 4.3.2019–30.12.2019 sekä muistiot työterveysneuvotteluista 9.10.2018 ja 18.12.2018. Lisäksi lautakunnalla on käytössään B1-lääkärinlausunnot 30.3.2016, 26.1.2018, 18.10.2018, 30.8.2019 ja 11.1.2020, E-lääkärinlausunto 12.12.2017, lääkärintodistus terveystarkastuksesta 18.12.2018 sekä A-lääkärintodistukset 3.3.2016, 9.3.2016 ja 13.3.2016.
Lääketieteellisen selvityksen perusteella A oli vuonna 2016 ollut pelaamassa erästä joukkuelajia. Esitietojen mukaan hänellä oli jo aikaisemmin ollut pään vammoja, joista ei nyt ole käytössä tarkempia tietoja. Esitietojen mukaan A oli kaatunut kontaktitilanteessa ja oli lyönyt päänsä kovaan pintaan. A ei itse ollut muistanut varsinaista tapahtumaa. Hän muistaa vain menneensä kentälle ja sitten heränneensä kentällä maaten. Alkuun hänellä oli ollut sekavuutta sekä ajan ja paikan tajun hämärtymistä, jotka olivat lähteneet vähitellen lievittymään. A:n statuksessa ei todettu poikkeavaa päivystyspoliklinikalla.
A:lle tehtiin pään tietokonetomografiatutkimus, joka aluksi tulkittiin normaaliksi, mutta myöhemmin radiologi totesi pienen kovankalvonalaisen aivoverenvuodon. A kävi uudelleen päivystyksessä, jolloin kontrollikuvassa verenvuodon todettiin pienentyneen. A kertoi olleensa kotona kömpelö ja törmäilleensä tavaroihin. A:lle annettu hoito oli konservatiivinen ja hän sai lähteä kotiin. Jatkohoitoa varten tehtiin lähete aivovammapoliklinikalle.
Aivovammapoliklinikalla tehdyssä B1-lääkärinlausunnossa 30.3.2016 A:lla kuvattiin esiintyneen huomattavaa ja tavallisuudesta poikkeavaa väsymistä. Jo tunnin työskentelyn jälkeen hän oli ollut huomattavan väsynyt. Hän ei ollut jaksanut tehdä normaaleja vapaa-ajan askareitaan. Oirekuvassa oli esiintynyt vaihtelua. Statuksessa oli tehnyt hieman poissaolevan vaikutelman ja pariin otteeseen hän oli joutunut etsimään sanoja. Rombergin kokeessa esiintyi horjahtelua taakse oikealle. Jatkoksi suositeltiin neuropsykologista tutkimusta.
A:lle tehtiin pään magneettitutkimus 6.4.2016. Siinä todettiin oikealla ylhäällä päälakilohkossa kaksi pientä vuotojälkeä. Niiden takana oli hento juostemainen muutos, joka oli vuotojäljen suhteen epäilyn asteella. Oikealla ohimolohkossa havaittiin ainakin yksi pistemäinen vuotojälki ja sivuaivokammioiden välissä todettiin signaalipuutosta viitaten pieneen vuotoon. Aivokurkiaisen yläosassa oli pieni muutos, joka oli vuotojäljen suhteen epäilyn asteella, kyseessä saattoi olla verisuonirakennekin. Aivokurkiaisen seudussa havaittiin myös muutos, joka tulkittiin mahdollisesti tapaturmavammaan liittyväksi. A:lle tehtiin pään uusimagneettitutkimus 29.6.2016. Tällöin todettiin aikaisempaa vastaten aivokurkiaisen seudussa pieni muutos, jota nyt pidettiin lähinnä verisuonia ympäröivien tilojen laajentumana. Muuten pienet verenvuotoalueet olivat ennallaan.
A:lle tehtiin neuro-oftalmologin arvio 17.5.2016. Tutkimuksessa todettiin silmälasien tarve. Oletettiin, että ennen vammaa A oli pystynyt mukauttamaan pienen taittovian, mutta vamman jälkeen tässä kompensaatiosysteemissä oli kehittynyt häiriötä, joka aiheutti näöntarkkuuden heikentymistä. A:lla tulkittiin esiintyneen selviä aivoperäisiä näön käytön ongelmia ja hänelle suositeltiin tältä osin kuntoutusta. Lausunnossa myös mainittiin neuropsykologisessa tutkimuksessa havaitun visuokonstruktiivinen suoriutuminen ja visuomotorinen nopeus odotettua heikommiksi.
Toisella aivovammapoliklinikalla 24.7.2017 tehdyn kirjauksen mukaan A:n vammaan on liittynyt kolmen minuutin tajuttomuus ja muistiaukkoa ainakin neljän vuorokauden ajalta sekä jonkinlaista sekavuutta vielä kaksi viikkoa vammasta. Merkinnän mukaan A:lla oli ollut laaja-alaista jälkioireistoa, johon oli liittynyt valo- ja ääniherkkyyttä, koordinointivaikeutta, yleistä väsyvyyttä, tasapainovaikeutta, hitautta, ärtyisyyttä, muistivaikeutta sekä suuntavaiston heikentymää. Hänellä oli myös ollut nukkumisvaikeuksia, joihin käytössä oli lääkitys. Toisaalta hänellä oli esiintynyt väsymistä siinä määrin, että A oli nukkunut 9-10 tuntia yössä. Neuropsykologisessa tutkimuksessa A:lla oli todettu toimintaotteen hitautta ja tehottomuutta, sekä keskittymisen vaikeuksia. Toiminnan jäsentämisessä, suunnittelussa ja järjestelmällisessä etenemisessä oli puutteellisuutta, puheilmaisussa hitautta ja hajanaisuutta sekä työmuistissa esiintyi vaihtelua ja häiriöalttiutta. Psykiatrisessa arviossa A:lla oli todettu reaktiivista masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta.
Merkinnän 24.7.2017 mukaan pään magneettitutkimuksessa oli todettu aivokurkiaisen paksuuntumassa vaurioaluetta ja useita mikroverenvuotojen jälkiä useilla alueilla. DTI-traktografiassa todettiin poikkeavuuksia etenkin aivokurkiaisen paksuuntuman seudussa. A oli yhä ajokiellossa tässä vaiheessa. Hänelle suositeltiin jatkotutkimuksina neuro-otologista tutkimusta, hormonitutkimuksia ja jatkoon mietittiin uusia lääkekokeiluja.
B1-lääkärinlausunnossa 26.1.2018 A:lla kuvattiin edelleen arkielämän toimintoja rajoittavia oireita, eikä katsottu ammatillisen kuntoutuksen olevan vielä mahdollista. Tutkimuksissa oli todettu huomattavaa sentraalista tasapainohäiriötä, jossa mahdollisesti oli mukana osittain niskaperäisiä tekijöitä. Henkilökohtaisissa toiminnoissa A oli pääosin omatoiminen, mutta asioiden hoidossa hänen katsottiin tarvitsevan tukea. B1-lääkärinlausunnossa 18.10.2018 A:n oireiden kuvattiin jossain määrin lievittyneen ja aktiivisuuden kohentuneen ja ohjauksen tarpeen vähentyneen. A:lle suositeltiin kuntoutuksen jatkamista.
A:lle huhtikuussa 2018 tehdyssä fysioterapeutin arviossa todettiin tasapainon hallinnan vaikeuksia. Asentoa hallitsevissa lihaksissa oli jatkuvaa jännitystilaa. Nämä vaikuttivat asento- ja liikekontrollin, liikkumisen sujuvuuteen sekä palautumiseen ja jaksamiseen haastavammissa ympäristöissä.
Yhteenvedossa neuropsykologisesta kuntoutuksesta 12.7.2017 – 25.4.2018 A:lla kuvattiin esiintyneen väsymistä, sanojen löytämisen kankeutta, vaihtelevaa unen tarvetta ja univaikeuksia sekä huimausta ja näön ongelmia. Kuntoutustyöskentelyn kuvattiin lähteneen hyvin liikkeelle. Jatkoarviossa 2.10.2018 kuvattiin tehtyjä kuntoutustoimia. Ongelmana oli ollut alhainen työskentelykestävyys ja herkkä väsyminen. Tukikeskusteluja oli ollut myös psykiatrian poliklinikalla.
B1-lääkärinlausunnossa 30.8.2019 A:n toimintakyvyn kuvattiin edistyneen. A:lle suunniteltiin työkokeilua. Yhteenvedossa neuropsykologisesta kuntoutuksesta 4.3.2019 – 31.12.2019 kuvattiin edistymistä, mutta neuropsykologista oirekuvaa pidettiin edelleen selkeänä, arjen toimintakykyä haittaavana. Edelleen A:lla esiintyi väsyvyyttä, puheen hitautta ja katkeilua, väsymistä sosiaalisissa tilanteissa. Unohtelua esiintyi runsaasti ja kalenterimerkinnät olivat tärkeitä. Neuropsykologisissa harjoitteissa A väsähti noin 1-1,5 tunnin työskentelyn jälkeen ja hänen kognitiivista kuormitusherkkyyttä pidettiin merkittävänä oireena.
B1-lääkärinlausunnon 11.1.2020 mukaan A ei ole opiskelu- tai työkykyinen. Lausunnon mukaan ei ollut viitteitä A:n täysipäiväiseen työhön toipumisesta. Lausunnon mukaan fysioterapeuttisessa arviossa todettiin A:lla olevan nopeissa suorituksissa koordinaatio-ongelmia. Tasapainon hallinnan katsottiin kohentuneen. Päivittäiset toiminnat sujuivat hyvin. Niskassa oli lihaskireyksiä. Neuropsykologista oirekuvaa pidettiin edelleen selvänä ja arjen toimintakykyä haittaavana. A:lla katsottiin olevan kiistaton aivovamman jälkitila ja myös selvä niskan retkahdusvamma, joka fysioterapialla oli hyvin korjautunut. Suurimpina ongelmina pidettiin kognitiivisia haittoja etenkin kuormituskestävyydessä ja aloitekyvyssä sekä muistissa ja keskittymiskyvyssä.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä. Erikoisalääkäri Pietilä toteaa asiantuntijalausunnossaan, että ensimmäisen aivovammapoliklinikan kaikkia sairauskertomustekstejä ei ole käytettävissä. Näistä tiedoista on käytettävissä vain yksittäinen B1-lääkärinlausunto. Muun muassa mahdollisten neuropsykologisten tutkimuksien tietoja ei ole käytössä. Myöskään tätä tapaturmaa aikaisempia sairauskertomusmerkintöjä koskien ilmoitettuja aikaisempia pään vammoja ei ole ollut käytettävissä. Näiden tietojen puutuminen aiheuttaa erikoislääkäri Pietilän mukaan lievää epävarmuutta tapaturman jälkioireiden arviointiin.
Erikoislääkäri Pietilän asiantuntijalausunnon pohdinta-osuuden mukaan vahinkotapahtumaan on liittynyt lyhyt tajunnanmenetys. Vahinkotapahtuman jälkeisen muistiaukon kestoa ei alkuvaiheessa kunnolla ole arvioitu, mutta B1-lääkärinlausunnon 30.3.2016 mukaan A:lla oli esiintynyt neljän vuorokauden ajan muistikuvien hajanaisuutta. Tämä arvio oli tehty enintään muutaman viikon kuluttua tapaturmasta ja on täten varsin uskottava. Pään kuvantamisessa oli havaittavissa tapaturmavammaan sopivia muutoksia. Havaittavissa oli useampia vamman aiheuttamiksi sopivia pieniä vuodon jälkiä ja alkuvaiheessa havaittiin myös vähäinen kovankalvonalainen hematooma, joka sittemmin oli poistunut. Näiden löydöksien perusteella erikoislääkäri Pietilä arvioi alkuvaiheen aivovamman olleen keskivaikea. Vaikean aivovamman määritelmä ei täyty, sillä tapaturmaan ei ole liittynyt yli 24 tunnin tajuttomuutta tai yli seitsemän vuorokauden vahinkotapahtuman jälkeistä muistiaukkoa, eikä alle 8 pisteen tulosta GCS-pisteytyksessä. Alkuvaiheen haitta on ollut merkittävämpi kuin loppuvaiheen haitta. Sairauskertomusmerkinnöissä kuvataan selkeää ja merkittävää oireiden lievittymistä spontaanin parantumisen ja kuntoutuksen seurauksena, mutta jäännösoireita on edelleen ollut vielä viimeisimpienkin käytössä olevien merkintöjen mukaan.
Erikoislääkäri Timo Pietilän asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on vamman jälkeen todettu pään kuvantamistutkimuksissa aivovammaan sopivia veren-purkaumamuutoksia sekä ilmeisesti neuropsykologisissa tutkimuksissa aivovammaan hyvin sopivia löydöksiä. Tosin ensimmäisen neuropsykologisen tutkimuksen palautetta ei ole käytettävissä. Käytössä on vain maininta lausunnosta neuro-oftalmologin tekstissä. Myöhemmissä neuropsykologissa tutkimuksissa on ollut todettavissa aivovammaan sopivia muutoksia. Neuro-oftalmologisessa tutkimuksessa oli havaittavissa mukautuksen häiriötä, jonka neuro-oftalmologi yhdisti pään vammaan.
Erikoislääkäri Pietilä katsoo, että A:lle on jäänyt vuoden 2016 vahinkotapahtumasta lääketieteellinen pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa kahdeksan (8). Haittaluokka perustuu keskivaikean aivovamman jälkitilaa kuvaavan haittaluokituksen nimikkeeseen. Pysyvän haitan arvio pohjautuu pääosin 11.1.2020 annettuun B1-lääkärinlausuntoon. Ohimenevän haitan osalta erikoislääkäri Pietilä katsoo haittaluokan olleen siitä lukien, kun vuosi oli kulunut vahinkotapahtumasta 30.8.2019 saakka eli siihen saakka, jolloin B1-lääkärinlausunnossa A:n toimintakyvyn kuvattiin edistyneen, yhdeksän (9). Haittaluokka perustuu tältäkin osin keskivaikean aivovamman jälkitilaa kuvaavan haittaluokituksen nimikkeeseen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on ensinnäkin kysymys siitä, voidaanko vakuutuksenantajan sopimusta edeltävän tiedonantovelvollisuuden perusteella A:n vakuutuksen katsoa sisältyvän korvausetuus työkyvyttömyyden varalta tai, onko vakuutusyhtiöllä tällaista etuutta vastaa korvausvastuu.
Tapauksessa on myös kysymys A:lle vuoden 2016 vahinkotapahtuman perusteella A:lle yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavista haittakorvauksista. Lisäksi A on esittänyt litterointikuluja koskevan vaatimuksen.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Ennen 1.10.2018 voimassa olleen vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lisäksi huomiota on kiinnitettävä vakuutukseen mahdollisesti liittyvien sijoitus-kohteiden valinnan kannalta olennaisiin seikkoihin ottaen erityisesti huomioon vakuutuksen hakijan aikaisempi sijoituskokemus ja sijoittamisen tavoitteet.
Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) alakohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) alakohdan 5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.
Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) alakohdan 5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 - 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.
Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) alakohdan 5.3.3 (Ohimenevä haitta) mukaan (5.3.3.1), jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan korvauksena kymmenen prosenttia vuodessa tapaturman sattuessa voimassa olleen vakuutusmäärän siitä osasta, mikä vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.
Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) alakohdan 5.3.4 (Pysyvä haitta) mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Asian arviointi
Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ja työkyvyttömyyskorvaus
Vakuutussopimuksen sisältö ilmenee pääsäätöisesti vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta. Vakuutusyhtiön vakuutussopimusta edeltävällä tiedonantovelvollisuudella ja sen täyttämisellä voi kuitenkin olla vaikutusta, kun arvioidaan, minkälainen vakuutussopimuksen sisältö on.
Ennen 1.10.2018 voimassa olleen vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan vakuutuksenantajan on annettava ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Kyseisen lainkohdan alkuperäisen hallituksen esityksen mukaan (HE 1993 vp – HE 114, s. 27) ”rajoituksen olennaisuus arvioidaan sen mukaan, mitä tavallisen vakuutusta harkitsevan henkilön voidaan olettaa pitävän kyseisessä vakuutuksessa tärkeänä.”
Vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Edellä todettu merkitsee sitä, että vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuuden täyttämisen yhteydessä tekemä virhe voi vaikuttaa vakuutussopimuksen sisältöön.
Tässä tapauksessa A on vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden osalta esittänyt ensinnäkin, että vakuutusyhtiö on laiminlyönyt A:n vakuutustarpeen arvioinnin työkyvyttömyysvakuutuksen osalta ja jättänyt perusteettomasti tarjoamatta A:lle työkyvyttömyysvakuutusta. Toisaalta A on myös esittänyt, että hänelle saamiensa tietojen perusteella ollut syy käsittää sovittuun vakuutuskokonaisuuteen sisältyvän vakuutusturvan työkyvyttömyyden varalta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että sovittaessa vakuutuksesta elokuussa 2015 vakuutussopimuslaki ei tuolloin voimassa olleessa muodossaan sisältänyt nimenomaista vakuutustarpeen arviointia koskevaa säännöstä, joka on ollut 1.10.2018 alkaen laissa. Puhelinkeskusteluista 5.8.2015 ja 20.8.2015 ilmenee, että A on ottanut vakuutusyhtiön yhteyttä kotivakuutuksen sopimiseksi. Puhelinkeskustelujen aikana esillä on ollut esillä erityisesti A:n yksittäisen urheiluvälineen vakuutusturva sekä hoitokulujen korvattavuus matkoilla ja A:n harrastamissa urheilulajeissa. Puhelinkeskusteluissa ei ole tullut suoraan esille A:n työkyvyttömyyttä koskeva vakuutustarve, eikä myöskään sellaisia A:n elämäntilanteeseen tai taloudelliseen tilanteeseen liittyviä seikkoja, joiden perusteella vakuutusyhtiön olisi tullut kiinnittää A:n huomiota työkyvyttömyysriskin vakuuttamiseen. Vakuutuslautakunnalla ei ole enemmälti syytä arvioida vakuutusyhtiön vastuuta vakuutustarpeen arvioinnin nojalla vahingonkorvausperusteella tai sopimuksen sisällön arviointia koskevalla perusteella.
Valituksen mukaan A:lle on puhelinkeskustelussa 5.8.2015 vakuutusyhtiön edustajan lausuman perusteella jäänyt se kuva, että vakuutusturva työkyvyttömyyden varalta sisältyisi johonkin muuhun vakuutukseen kuin nyt sovittavaan vakuutukseen. Vakuutuslautakunta toteaa, että työkyvyttömyyden varalta voimassa olevaa vakuutusta ei ole käsitelty puhelinkeskusteluissa 5.8.2015 ja 20.8.2015. Jälkimmäisessä puhelussa vakuutusyhtiön edustaja on kuitenkin listannut, että A:lle tarjottava yksityistapaturmavakuutus sisältäisi korvausaiheina hoitokulukorvauksen, pysyvän haitan korvauksen sekä kuolemantapauskorvauksen. Nämä seikat sekä se, että matkavakuutuksen matkustajavakuutuksen ohelle ehdotettu vakuutus ei sisällä muuta henkilövakuutusturvaa ilmenevät myös A:lle toimitetusta 20.8.2015 päivätystä kirjallisesta vakuutusehdotuksesta. Sen yhteydessä toimitetussa henkilövakuutuksia koskevassa tuoteselosteessa tapaturmavakuutuksia ja sen mukaiseen vakuutusturvaan liitettävissä oleva korvausaiheita on käsitelty sivuilla 4-6. Sivuilla neljä ja viisi olevasta tekstistä ilmenee, että tilapäisen työkyvyttömyyden perusteella maksettava päivärahakorvaus on erikseen yksityistapaturmavakuutukseen sovittavissa oleva korvausaihe. Päivärahakorvauksen kuulumattomuus A:lle tarjottuun vakuutuskokonaisuuteen on todettavissa myös kirjallisesta vakuutusehdotuksesta. Käydyissä keskusteluissa ja kirjallisessa materiaalissa ei ole seikkoja, joiden perusteella A olisi perustellusti voinut käsittää urheilulaajennuksesta sopimisen merkitsevän työkyvyttömyyttä korvaavan edun liittymistä vakuutukseen.
A ei ole puhelinkeskustelun 5.8.2015, eikä myöskään puhelinkeskustelun 20.8.2015, nojalla voinut jäädä perustellusti siihen käsitykseen, että hänelle tarjottava vakuutuskokonaisuus sisältäisi vakuutusturvaa työkyvyttömyyden varalta. A:n on lisäksi tullut tutustua hänelle toimitettuun kirjalliseen vakuutusehdotukseen ja henkilövakuutusten tuoteselosteen. Niihin tutustamalla ei myöskään voi perustellusti jäädä siihen käsitykseen, että A:lle tarjottu vakuutuskokonaisuus sisältäisi työkyvyttömyyden perusteella maksettavaa korvausetuutta. Vakuutuslautakunnalla ei ole tässä tapauksessa perustetta arvioida vakuutusyhtiön sopimusta edeltävää tiedonantovelvollisuutta koskevien säännösten perustella A:n korvausoikeutta vakuutuskirjasta ja vakiovakuutusehdoista poikkeavalla tavalla.
Haittakorvaukset
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Vakuutetun toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (768/2015) mukaan.
Kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan tähän vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan vakuutusehtojen mukaan korvauksena kymmenen prosenttia vuodessa tapaturman sattuessa voimassa olleen vakuutus-määrän siitä osasta, mikä vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.
A:lle on sattunut vuonna 2016 vahinkotapahtuma, jossa A on joukkueurheilun kontaktitilanteessa kaatunut ja hänen päänsä on iskeytynyt kovaan pintaan. Käytettävissä olevat ensivaiheen lääketieteelliset selvitykset huomioiden A:lle on aiheutunut vahinkotapahtumassa aivovamma. A:n jälkihaitan tarkastelussa on kysymys aivovamman jälkitilan arvioinnista.
Vakuutuslautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.
Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on tehty aivoverenvuoto ja verenpurkaumalöydöksiä. Käytettävissä olevassa vuoden 2016 selvityksessä vahinkotapahtumaan kuvataan liittyneen muutaman minuutin tajuttomuus. Lisäksi A:n muistikuvien kuvataan olleen vahinkotapahtuman jälkeen hajanaisia jopa neljän vuorokauden ajan. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n aivovamma on luokiteltavissa kuvantamislöydökset huomioiden alkuvaiheen keskivaikeaksi aivovammaksi. Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:lle on aiheutunut vuonna 2016 sattuneessa vahinkotapahtumassa keskivaikea aivovamma. A:n ensivaiheen tilasta saadun selvityksen huomioiden kysymyksessä ei ole ollut vaikea aivovamma.
Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6 Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivo-vammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.
Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
Saman haittaluokituksen osan nimikkeen ”Vaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 11–15) mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. [Vaikeassa aivovamman jälkitilassa] esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä.
A:lle on vahinkotapahtumien jälkeen kuvattu neuropsykologinen oirekuva. Hänellä on vuonna 2016 kuvattu aivoperäisiksi arvioituja näön käytön ongelmia. Myöhemmissä tilankuvauksissa näön käytön ongelmat eivät kuvaudu merkittävinä. B1-lääkärinlausunnosta 11.1.2020 ilmenevän kuvauksen mukaan A:n tasapainon hallinta oli kohentunut. Neuropsykologisen oirekuvan kuvattiin edelleen olevan selvä ja arjen toimintakykyä haittaava. A:lla kuvattiin olevan kognitiivisia haittoja etenkin kuormituskestävyydessä ja aloitekyvyssä sekä muistissa ja keskittymiskyvyssä.
Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä aivovamman jälkitilan on katsottu vakiintuneesti olevan riippuvainen aivovamman alkuvaiheen tilanteesta. Haittaluokituksen aivoja koskevan osan mukaan aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Tämä seikka ilmenee myös haittaluokitukset eriasteisia aivovammojen jälkitiloja koskevista nimikkeistä. Keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan, kun taas vaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Lautakunta toteaa, että haittaluokan vaikeuden määrittäminen aivovammoja koskevien nimikkeiden vaihteluvälillä perustuu kokonaisarviointiin nimikkeessä kerrotut kuvaukset huomioiden. Nimikkeen sisällä haittaluokkaa ei voida määrätä kaavamaisesti sillä perusteella, kuinka moni nimikkeen kuvauksen mukaisista oireista voidaan todeta täyttyneen.
Vakuutuslautakunta katsoo A:n aivovamman alkuvaiheen vaikeusasteesta ja A:lle jääneestä neuropsykologisesta oireistosta saadun selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:n vahinkotapahtumasta johtuva haittaluokka asettuu vaikeudeltaan keskivaikean aivovamman nimikkeen keskiosaan. Lautakunta katsoo A:n aivovamman jälkitilan perusteella muodostuvan pysyvän haitan olevan haittaluokka kahdeksan (8) mukainen. Haittaluokan toteaminen perustuu 11.1.2020 annetusta B1-lääkärinlausunnosta ilmenevään tilankuvaukseen.
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kahdeksan (8) mukaan. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan pysyvän haitan lisäkorvaukselle viivästyskorkoa vakuutussopimuslain mukaan lukien kuukauden kuluttua siitä hetkestä, kun yhtiö on saanut käyttöönsä vastuunsa arvioimiseksi tarvittavan 11.1.2020 annetun B1-lääkärinlausunnon.
A:n tilan edistymisestä saadun selvityksen huomioiden Vakuutuslautakunta suosittaa korvaamaan ohimenevän haitan korvausetuuden vahinkotapahtuman ensimmäisestä vuosipäivästä 30.8.2019 asti haittaluokan yhdeksän (9) mukaan. Ajalta 31.8–11.1.2020 ohimenevän haitan korvaus tulee suorittaa haittaluokan kahdeksan (8) mukaan.
Ohimenevää haittaa koskevan korvausetuuden osalta lautakunta katsoo, että ohimenevän haitan korvaus on niin perusteen kuin määrän osalta ollut arvioitavissa yllä kuvatun mukaisesti vasta siinä vaiheessa, kun yhtiö on saanut käyttöönsä yllä kuvatun vuosilta 2018 ja 2019 olevan lääketieteellisen selvityksen. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan ohimenevän haitan lisäkorvauksille viivästyskorkoa vakuutussopimuslain mukaan lukien kuukauden kuluttua siitä hetkestä, kun yhtiö on saanut sanotut selvitykset käyttönsä.
Kuluvaatimus
A:n esittämän litterointikuluja koskevan vaatimuksen osalta lautakunta toteaa, että kysymyksessä ei ole A:n yksityistapaturmavakuutuksen sisällön perusteella korvattava kuluerä.
Ohjesääntönsä 6 §:n kohdan mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutuslautakunta voi kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta, millaisesta vaatimuksesta ei ole nyt vaatimuksen perusteen osalta kysymys.
A:n vaatimissa kuluissa on lautakunnan riita-asian käsittelyn näkökulmasta kysymys lautakunnalle osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Tämän takia Vakuutuslautakunta ei käsittele A:n litterointikuluja koskevaa kuluvaatimusta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kahdeksan (8) mukaisesti. Ohimenevän haitan korvauksen lautakunta suosittaa maksamaan vahinkotapahtuman ensimmäisestä vuosipäivästä 30.8.2019 asti haittaluokan yhdeksän (9) mukaan ja ajalta 31.8–11.1.2020 haittaluokan kahdeksan (8) mukaan. A:lle maksettaville lisäkorvauksille lautakunta suosittaa maksamaan viivästyskorkoa yllä kuvatun mukaisesti. Muilta osin lautakunta ei suosita muutosta, eikä lautakunta käsittele A:n kuluvaatimusta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov