Tapahtumatiedot

Asiakkaan koira on ollut napatyräleikkauksessa. Korvausta on haettu koiran hoitokuluvakuutuksen perusteella. Yhtiö on antanut asiassa kielteisen korvauspäätöksen. Korvauspäätöksessä on kerrottu, että eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan koiran napatyrä on synnynnäinen sairaus ja ollut siten olemassa jo ennen vakuutuksen alkamista. Koska kyseessä on ennen vakuutuksen alkamista alkanut sairaus, ei kuluja ole voitu korvata hoitokuluvakuutuksen perusteella.

Asiakkaan valitus

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas on eri mieltä perusteista ja katsoo, että napatyräleikkaus on tässä tapauksessa ehtojen mukaan korvattava hoitotapahtuma. Asiakkaalla on varhaiselta pentuajalta eläinlääkärin todistus, jossa koira on todettu terveeksi. Eläinlääkärin todistuksella voidaan osoittaa, ettei mitään sairautta ole ollut havaittavissa pentuaikana. Eikä ole olemassa mitään tätä vastaan todistavaa lausuntoa, jossa koiralla olisi todettu sairaus vakuutuksen ottamishetkellä.

Asiakkaan mielestä ”yleinen eläinlääketieteellinen käytäntö” on monitulkintainen termi, jota helposti voidaan käyttää vakuutusyhtiön eduksi. Termin käyttöä tai sen perusteita ei ole myöskään tarkemmin selvennetty ehdoissa. Samaisen ”hyvän eläinlääketieteellisen käytännön” mukaan tehdyssä tarkastuksessa koira on todettu täysin terveeksi. Asiakkaan mielestä vakuutusyhtiö ei voi mitenkään todistaa koiran olleen sairas vakuutuksen ottamisen hetkellä. Asiakas sen sijaan voi absoluuttisesti todistaa koiran olleen terve eläinlääkärin todistuksella. Koiralla ei ole ollut synnynnäistä sairautta, joka olisi ollut todettavissa syntymän jälkeen.

Napatyrän etiologia on kaikilla nisäkkäillä monitekijäinen. Osalla on kiistatta geneettinen alttius, joka on luonteeltaan polygeenistä eikä missään tapauksessa autosomaalisesti dominantisti periytyvää. Osa napatyristä johtuu synnytyksen yhteydessä saadusta traumasta. Osa tyristä kehittyy vasta elämän kuluessa johtuen synnynnäisestä alttiudesta/ ikääntymismuutoksista/evoluution keskeneräisyydestä. Asiakkaan mielestä hänen koiransa kohdalla napatyrään voidaan korkeintaan katsoa liittyvän lajiominainen alttius. Ehdoissa on lueteltu lukusia tiloja, jotka ovat korvauksen ulkopuolella. Napatyrästä ei ole mainintaa. Kyseessä on kuitenkin erittäin tavallinen sairaus koirilla. Jos näinkin tavallinen sairaus rajataan korvauksen ulkopuolelle, on se erikseen mainittava ehdoissa. 

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutuksesta korvataan lähtökohtaisesti vakuutetun eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen ollessa voimassa. Vakuutusehtojen mukaan sairauden katsotaan alkaneen silloin, kun sairaus on eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan alkanut riippumatta siitä, että milloin sairaus tai sen oireet on ensimmäisen kerran todettu.

Tässä tapauksessa on kyse napatyrästä, jota eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan pidetään synnynnäisenä vikana. Yhtiö viittaa kantansa tueksi pieneläinsairauksien erikoislääkäri Jukka Marttilan artikkeliin koirien tyristä sekä Suomen Cavalier Kingcharlesinspanieliyhdistyksen kokoomiin tietoihin koirien napatyristä. Yhtiö katsoo, että tässä tapauksessa kyse on sairaudesta, joka on alkanut ennen vakuutuksen alkamista.

Selvitykset

• Eläinlääkäritodistus 25.6.2012
• Pieneläinsairauksien erikoislääkäri Jukka Marttilan artikkeli koirien tyristä
• Suomen Cavalier Kingcharlesinspanieliyhdistyksen kokoomat tiedot koirien napatyristä

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Onko koiran sairaus ollut olemassa jo ennen vakuutuksen alkamista?

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutus koiralle ja kissalle

Yhteiset määräykset

3 Vakuutustapahtuman ajankohta sairauksissa

Sairauden katsotaan alkaneen silloin, kun sairaus on eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan alkanut riippumatta siitä, milloin sairaus tai sen oireet on ensimmäisen kerran todettu.

Hoitokuluvakuutusehdot

1 Korvattavat vakuutustapahtumat

Vakuutuksesta korvataan vakuutetun eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen ollessa voimassa.

Rajoitus: Hoitokuluja korvataan vain, mikäli kulut ovat syntyneet vakuutuksen ollessa voimassa.

2 Korvaus

2.1 Korvattavat hoitokulut

Hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on eläinlääkärin suorittamaa tai määräämää. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn eläinlääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden ja vamman hoidon kannalta välttämättömiä.                                                                                       

Asian arviointi

Voimassa olevan oikeuden mukaan korvausta hakevalla on näyttötaakka siitä, että korvattava vahinkotapahtuma on sattunut. Mikäli vakuutusyhtiö puolestaan haluaa vedota korvausvastuutaan rajoittavaan rajoitusehtoon, sillä on näyttötaakka vakuutusehdoissa vallitsevan olosuhteen olemassaolosta.

Ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen ollessa voimassa.

Asiakkaan koira on syntynyt 19.5.2012 ja vakuutus on alkanut 3.8.2012. Asiakas on vedonnut pentuajan lääkärintodistukseen, jonka mukaan koira on ollut pentuna terve. Lääkärintodistuksesta käy ilmi, että pentutarkastuksessa ei löytynyt mitään huomautettavaa.

Yhtiö puolestaan on vedonnut eläinlääkärin artikkeliin ja koirayhdistyksen kokoomiin tietoihin koirien napatyristä. Eläinlääkärin artikkelin mukaan jos syntymän jälkeen pennun navan aukon sulkeutuminen hankaloituu, syntyy napatyrä eli vatsaontelon seinämään jää reikä. Useissa tapauksissa pennun navan aukko on perintötekijöiden vaikutuksesta liian suuri ja sulkeutuminen epätäydellistä. Joskus tavataan synnynnäisiä kehityshäiriöitä, jolloin navan aukko on valtavan suuri. Artikkelin mukaan napatyrä on lähes aina synnynnäinen epämuodostuma.

Koirayhdistyksen artikkelin mukaan yleisin tyrä on ns. sulkeutunut tyrä, joka syntyy kun syntymän jälkeen napa-aukosta valahtaa hieman rasvakudosta, mutta naparengas sulkeutuu normaalisti. Tyrän koko vaihtelee, mutta yleisimmin se on noin peukalonpään kokoinen pehmeä pullistuma. Tämän kokoinen pullistuma ei haittaa pentua eikä se yleensä kasva pennun kasvaessa. Siten sitä ei myöskään tarvitse leikata, sillä eläinlääkärit eivät leikkaa pientä tyrää vain kosmeettisista syistä. Tyrän leikkaamiseen tulee olla kliiniset, vakavat syyt.

Yhtiö on vedonnut korvausvastuutaan rajoittavaan rajoitusehtoon, joten yhtiöllä on näyttötaakka vakuutusehdoissa vallitsevan olosuhteen olemassaolosta. Yhtiön esittämissä artikkeleissa todetaan, että napatyrä on yleensä synnynnäinen, mutta toisaalta se voi olla myös elinaikana kehittynyt. Yhtiön esittämät artikkelit eivät lautakunnan näkemyksen mukaan ole luonteeltaan virallisia eläinlääketieteellisiä julkaisuja.

Lautakunta toteaa, että koiraa hoitaneet lääkärit eivät ole ottaneet kantaa napatyrän laatuun. Lautakunta katsoo, että napatyrän laatua ei pysty myöskään asiakirjojen perusteella päättelemään. Kun otetaan lisäksi huomioon, että asiakkaan koira on jo 6 vuoden ikäinen, lautakunta katsoo jääneen näyttämättä, että koiran napatyrä olisi synnynnäinen sairaus. Asiassa ei ole näin ollen osoitettu, että kyse olisi ennen vakuutuksen ottamista alkaneesta sairaudesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa koiran napatyrästä vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Turunen

Jäsenet:
Maso
Niemi
Vaitomaa
Rantala