Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 2003) kaatui pyöräillessään 27.9.2016. Tapaturman jälkeen oikeassa kyynärpäässä todettiin murtuma, mikä hoidettiin leikkauksella 6.10.2017.
Vakuutusyhtiö on maksanut korvausta ohimenevästä haitasta ajalta 28.9.2017 - 31.3.2018 haittaluokan kaksi (2) mukaan. Korvauspäätöksessään 6.8.2018 vakuutusyhtiö katsoi, ettei tapaturmasta ole aiheutunut haittakorvaukseen oikeuttavaa haittaa 31.3.2018 jälkeen.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Vakuutetun huoltaja (jäljempänä asiakas) on tyytymätön korvauspäätökseen ja vaatii korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö ei ole perustellut kielteistä päätöstään. Vakuutusyhtiö ei myöskään ole oikaissut virheellistä korvauspäätöstä, jossa ilmoitettiin, ettei kosmeettinen haitta ole vakuutusehtojen mukainen pysyvä vika. Tällaista ehtokohtaa ei vakuutuksessa ole ja Suomen vahingonkorvauslain mukaan myös kosmeettinen haitta on korvattava pysyvä vika ja haitta.
Vakuutetulle on jäänyt käteen lievä asentovirhe ja pysyvä kiputila. Lisäksi käden liikerata on rajoittunut ja voima alentunut. Vakuutetun käsivarressa on iso, senttimetrin levyinen ja yli viisi senttimetriä pitkä arpi, eikä se peity esimerkiksi T-paidan alle. Koko murtumakohta on poikkeavan näköinen ja epämiellyttävä tunne säteilee käsivartta pitkin. Asiakas vaatii vakuutuksesta korvattavaksi toiminnallisen haitan ja kosmeettisen haitan.
Vakuutusyhtiö toistaa päätöksissään lausutun ja toteaa, että vakuutetulle aiheutunut ohimenevä haitta on korvattu ajalta 28.9.2017 - 31.3.2018. Pysyvää haittaa ei tapaturmasta ole 31.3.2018 jälkeen aiheutunut. Vakuutusyhtiö huomauttaa, että vakuutuksen ehtojen mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturmavammasta aiheutunutta toiminnallista haittaa. Kosmeettisesta haitasta ei siten vakuutusehtojen mukaan suoriteta korvausta. Arven merkitys haittaan arvioidaan raajan toiminnanvajausta arvioitaessa. Lääketieteellisen selvityksen perusteella arvioiden haittaluokka oikean kyynärvarren toiminnanvajauksen osalta jää alle haittaluokka yhden.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiasta lääketieteellisen asiantuntijanlausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen röntgentutkimuksessa olkaluun sisemmän nivelnasta lohkeama-tyyppinen murtuma. Kontrollikäynnillä 6.10.2016 murtumassa todettiin siirtymää ja murtumakappale asetettiin paikalleen ruuvikiinnityksin. Samassa yhteydessä todettiin kyynärvarren sisäsivun pintahermohaaran katkeavan.
22.11.2016 fysioterapiassa kyynärnivelen taivutus onnistui 120 asteeseen ja ojennus 150 asteeseen. 12.6.2018 kliinisessä tutkimuksessa kyynärnivelissä todettiin täydet liikelaajuudet. Arpi kuvataan noin sentin levyiseksi ja viisi senttiä pitkäksi. Arvessa ei todettu tunnustellen arkuutta eikä tuntopuutoksia. Käden puristusvoimat olivat hyvät. Vastustettu ranteen taivutus aiheutti kipua nivelnastan alueelle, mutta ranteen ojennus todettiin kivuttomaksi.
Karjalainen toteaa, että olkaluun sisemmän sivunivelnastan murtuman jälkitilasta aiheutuva haitta määritetään haittaluokituksen kohdan 1.2. Yläraajat, paitsi sormet, mukaan. Kyynärnivelen liikelaajuudet on 12.6.2018 kliinisessä tutkimuksessa todettu täysiksi, joten olkaluun sisemmän sivunivelnastan murtuman jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta on alle haittaluokan kaksi (2).
Leikkausarven osalta arviointi tehdään ensisijaisesti arven aiheuttamien toimintorajoitteiden perusteella, eikä arvesta voida käytettävissä olevan selvityksen perusteella todeta aiheutuvan haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaista lievää toiminnanvajausta. Pysyvä haitta jää siten alle haittaluokan 1. Käsivarressa olevan leikkausarven ei myöskään Karjalaisen mukaan voida todeta olevan merkittävästi rumentava, eikä siitä siten aiheudu haittaluokituksen kohdan 13.2 (Arvet) mukaista korvattavaa pysyvää haittaa. Vamman jälkitilaan ei myöskään liity erityistä kivulloisuutta.
Yllä mainituilla perusteilla Karjalainen katsoo, että tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta on alle haittaluokan 1 ja haitta on siten katsottava oikein arvioiduksi.
Sopimusehdot
Vakuutuksen ehtojen (voimassa 1.7.2014) kohdan F240.5.2.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin huomioon otetaan rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.
Kohdan F240.5.2.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.
Kohdan F240.5.2.3.1 mukaan, jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi, eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan korvauksena kymmenen prosenttia vuodessa tapaturman sattuessa voimassa olleen vakuutusmäärän siitä osasta, mikä vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.
Kohdan F240.5.2.4.2 mukaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle jäänyt tapaturman seurauksena vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen määrittelemissä tilanteissa ja kyseisen vakuutuksen ehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvaus ei siis määräydy vahingonkorvauslain mukaan. Tähän vakuutukseen sovelletaan vakuutusehtoja, jotka ovat olleet voimassa 1.7.2014 alkaen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haitalla tarkoitetaan vammasta aiheutuvaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Yleisellä haitalla tarkoitetaan ehtojen mukaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Kosmeettisesta haitasta ei siten vakuutusehtojen mukaan suoriteta korvausta, vaan arven merkitys yleiseen haittaan arvioidaan raajan toiminnanvajausta arvioitaessa.
Pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. Vakuutetun tapaturman sattuessa on ollut voimassa haittaluokka-asetus 768/2015. Pysyvää haittaa arvioitaessa olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta. Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan kyseessä on haittaluokka kaksi, kun kyynärnivel liikkuu 30 – 90 astetta.
Haittaluokituksen kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena, mukaan lievää toiminnanvajavuutta (haittaluokat 0-3) vastaa tila, jossa yläraajan karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut sekä liikkuvuus vähän rajoittunut. Raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella.
Haittaluokkataulukon kohdan 13.2 (Arvet) mukaan arpien aiheuttama haitta arvioidaan asianmukaisen korjaavan kirurgian lopputuloksen mukaan. Raajojen ja vartalon arpien merkitys huomioidaan asianomaisen anatomisen alueen haitan arviointiperusteiden mukaan, mikäli niistä aiheutuu toiminnallista haittaa. Rumentavat arvet huomioidaan tämän kohdan mukaisesti. Kasvojen alueen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti. Merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella aiheuttavat haittaluokkaa 1–2 vastaavan haitan.
Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vahingonkärsineelle on vahinkotapahtumassa aiheutunut oikean olkaluun sisemmän nivelnastan lohkeama-tyypin murtuma. Kliinisessä tutkimuksessa 12.6.2018 kyynärnivelen liikelaajuudet on todettu täysiksi ja käsien puristusvoimat hyviksi. Arvessa ei tunnustellen todettu esiintyvän arkuutta tai tuntopuutoksia. Ranteen taivutus aiheutti kipua nivelnastan alueelle, mutta ranteen ojennus onnistui kivuitta. FINE katsoo, ettei vakuutetulle ole tämän tilankuvauksen perusteella jäänyt kyynärniveleen sellaista liikerajoitusta, joka oikeuttaisi korvaukseen haittaluokituksen kohdan 1.2 tai 1.3 perusteella.
FINE toteaa, että raajojen alueen rumentavista arvista aiheutuva ulkonäöllinen haitta arvioidaan haittaluokkataulukon kohdan 13.2 mukaisesti. Merkittävästi rumentavat raajojen arvet aiheuttavat haittaluokan 1–2 mukaisen haitan. Käytettävissä olevan selvityksen ja FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan leikkausarven ei voida todeta olevan merkittävästi rumentava, eikä siitä siten aiheudu kohdan 13.2 mukaista pysyvää haittaa.
FINE viittaa edellä kerrottuun koskien oikean kyynärpään tilannetta ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta jäänyt toiminnanvajaus on alle haittaluokka 1.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä