Haku

FINE-015665

Tulosta

Asianumero: FINE-015665 (2019)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 15.02.2019

Lakipykälät: 9

Hoitokulujen korvaaminen. Laboratoriotutkimukset. Ovatko tutkimukset olleet yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi?

Tapahtumatiedot

Asiakkaalla oli helmi-maaliskuusta 2018 alkaen erilaisia flunssaan tyypillisesti liittyviä oireita kuten kurkkukipua, limaisuutta ja yskää. Oireiden jatkuessa asiakas hakeutui yksityisen lääkäriaseman vastaanotolle 19.4.2018. Hoitava lääkäri määräsi laajat laboratoriotutkimukset, jotka sisälsivät erilaisten vitamiini- ja hivenainetutkimusten lisäksi mm. keliakia- ja lehmänmaitovasta-ainetutkimuksen. Asiakas haki tutkimuksista ja hoidosta aiheutuneista kuluista korvausta vapaaehtoisesta sairausvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi lääkärikäynneistä aiheutuneet kulut sekä perusverenkuva- ja tulehdusarvotutkimuksen. Muilta osin vakuutusyhtiö kieltäytyi suorittamasta korvausta. Vakuutusyhtiön mukaan laboratoriotutkimuksissa ei verenkuva- ja tulehdusarvotutkimuksia lukuun ottamatta ollut kyse vakuutusehtojen edellyttämästä, lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisesta tutkimuksesta flunssan ja yskän tutkimiseksi.

Asiakas oli tyytymätön korvauspäätökseen ja saattoi asian vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen käsiteltäväksi. Asiakkaan mukaan lääkärikäynnillä 19.4.2018 selvisi, että oireet eivät olleet keuhkoperäisiä. Hoitava lääkäri epäili oireiden sen sijaan liittyvän ruoka-aineallergiaan, minkä vuoksi asiakkaalle määrättiin tehtäväksi mm. maitoproteiinin ja gluteenin vasta-ainetestit. Ainoa viitearvoista poikkeava tutkimustulos oli lopulta koholla oleva maitoproteiinin IgA-vasta-ainearvo, minkä vuoksi hoitava lääkäri suositti asiakasta pidättäytymään maidon proteiinia sisältävien elintarvikkeiden käytöstä. Kun asiakas lopetti maitoproteiinia sisältävien tuotteiden käytön, oireet hävisivät nopeasti.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut muutosta aikaisemmin annettuun korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiön mukaan se seikka, että tehdyissä tutkimuksissa on todettu kohonnut maitovasta-ainetaso, ei ole peruste tutkimusten korvattavuudelle. Myöskään se, että asiakas on tutkimusten seurauksena saanut apua oireisiinsa, ei tarkoita, että tutkimukset olisivat yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan hyväksyttyjä tutkimuksia ja vakuutusehtojen mukaan korvattavia.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

FINElle osoittamassaan valituksessa asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle keliakiatutkimuksesta aiheutuneet kulut. Asiakkaan mukaan kyseessä on lääkärin määräämä ja yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan hyväksytty tutkimus. Lisäksi asiakas kertoo tiedustelleensa vakuutusyhtiöltä tutkimuksen korvattavuudesta, jolloin asiakkaalle on ilmoitettu, että tutkimus olisi vakuutuksesta korvattava. Keliakiatutkimuksen osalta korvausvaatimus on 117,80 euroa.

Lisäksi asiakas pyytää FINEn kannanottoa siihen, onko vakuutusyhtiö oikeassa väittäessään, että lehmänmaitovasta-ainetutkimus ei ole yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukainen tutkimus. Lehmänmaitovasta-ainetutkimuksen osalta korvausvaatimus on 68,00 euroa.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa aikaisemmin antamaansa korvauspäätökseen sekä yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisuun.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutuksesta korvattavia hoitoja tai tutkimuksia ovat yleisen hoitokäytännön mukaiset toimenpiteet. Esimerkiksi kokeellisia tai muutoin poikkeuksellisia hoitoja tai tutkimuksia ei korvata. Jotta hoito tai tutkimus olisi korvattavaa, tulee sen olla kohtuullisesti saatavissa ja käytössä Suomen terveydenhuollossa. Tutkimuksen tehokkuudesta tulee olla lääketieteelliseen tutkimukseen perustuvaa näyttöä ja konsensus suomalaisen lääkärikunnan piirissä. Lisäksi tutkimuksen tulee soveltua nimenomaan käsiteltävänä olevan sairauden hoitoon tai tutkimiseen.

Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaalle tehdyt riidanalaiset tutkimukset eivät lääketieteellisen tietämyksen mukaan ole tarpeellisia asiakkaalla olleiden oireiden syyn selvittämiseksi eivätkä ne ole yleisesti käytettyjä kyseisten oireiden tutkimisessa ja diagnosoinnissa. Siltä osin kuin asiakas on vedonnut keliakiatutkimuksen korvattavuudesta saamiinsa tietoihin, vakuutusyhtiö toteaa, että sillä ei ole merkintöjä siitä, että kulut olisi luvattu korvata.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2010 lukien voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 5.2.2 mukaan sairauskuluvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoidosta tai tutkimisesta vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneita sairaanhoitokuluja.

Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. (…)

Vakuutussopimuslaki (543/1994)

Vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on ollut käytössään seuraavat lääketieteelliset selvitykset:

  • 19.4.2018 päivätty tutkimus- ja hoitomääräys, jolla asiakkaalle on määrätty tehtäväksi erilaisia laboratoriotutkimuksia, mukaan lukien lehmänmaitovasta-ainetutkimus (lehmänmaitovasta-aineet, IgG ja IgA, seerumista, S –MaitAb).
  • 17.5.2018 päivätty hoitavan lääkärin lausunto lehmänmaitovasta-ainetutkimuksen tulokseen liittyen.
  • 17.5.2018 päivätty tutkimus- ja hoitomääräys, jolla asiakkaalle on määrätty tehtäväksi keliakiatutkimuksen laaja tutkimuspaketti (S -DGPAbA, S -DGPAbG S -EMAbA, S -IgA, S -tTGAbA).

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaalle keliakiatutkimuksesta ja lehmänmaitovasta-ainetutkimuksista aiheutuneet kulut.

Asiakkaan sairausvakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun tutkimisesta ja hoidosta aiheutuneita hoitokuluja. Hoitokulujen korvaamisen yhtenä edellytyksenä kuitenkin on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Arvioitaessa sitä, millaisia tutkimuksia voidaan pitää sairausvakuutuksen korvauspiiriin kuuluvina yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaisina toimenpiteinä, Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä lähtökohtana on pidetty Käypä hoito –suosituksia. Käypä hoito –suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia hoitosuosituksia, jotka kuvaavat ja yhtenäistävät Suomessa noudatettavaa hoitokäytäntöä. Suosituksissa kuvataan tyypillisesti tietylle sairaudelle tai vammalle tyypillisiä oireita ja löydöksiä sekä sairauden diagnostiikassa ja hoidossa käytettäviä menetelmiä. Jotta tietty toimenpide voi olla yleisen hoitokäytännön mukainen, tulee sen olla yleisen hoitokäytännön mukaista juuri kyseessä olevien oireiden tai tehtyjen löydösten tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Tietyn tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden laatua ja laajuutta arvioidaan siten paitsi suhteessa yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaisiin tutkimus- ja hoitomenetelmiin, myös kyseessä olevassa yksittäistapauksessa toimenpiteisiin johtaneisiin syihin.

FINE antaa ratkaisusuosituksen osapuolten sille toimittaman selvityksen perusteella. Nyt puheena olevassa tapauksessa FINEllä ei ole käytössään hoitokertomuksia lääkärikäynneiltä. Lääketieteellisissä selvityksissä, jotka FINEn käyttöön on toimitettu, ei ole kuvailtu asiakkaan oireita tai hoitoon hakeutumisen syitä eikä esitetty lääketieteellisiä perusteluita tutkimuksille. Asiakas on itse ilmoittanut oireiksi ja hoitoon hakeutumisen syyksi sekä tutkimusten perusteeksi yskän, kovan kurkkukivun ja limanerityksen. Lisäksi asiakas on kertonut kärsineensä nopeasta painonnoususta, väsymyksestä ja kasvojen turvotuksesta.

Keliakiatutkimus

Keliakiaa koskevan voimassa olevan Käypä hoito –suosituksen (18.12.2018) mukaan keliakiaoireet voivat olla hyvin monenlaisia, eikä mikään yksittäinen oire tai löydös ole taudille tyypillinen. Käypä hoito –suosituksessa on kuitenkin lueteltu laaja joukko erilaisia oireita, joiden tulisi herättää epäily keliakian mahdollisuudesta. Tällaisia oireita ovat etenkin erilaiset suolisto-oireet, laihtuminen ja imeytymishäiriöt. Myös esimerkiksi iho-oireet, hampaiden kiillevauriot, nivelkivut ja turvotus voivat viitata keliakiaan. Jos keliakiaepäilyyn sopivia oireita ilmenee, Käypä hoito –suosituksen mukaan ensivaiheen diagnostinen tutkimus on kudostransglutaminaasivasta-aineiden määritys verinäytteestä.

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakkaalle tehty keliakiatutkimus on ollut niin sanottu keliakiatutkimuksen laaja tutkimuspaketti. Paketti sisältää useita osatutkimuksia, mutta perustuu keskeisesti kudostransglutaminaasivasta-aineiden määrittämiseen. Ottamatta kantaa keliakiatutkimuksen laajuuteen, FINE katsoo, että asiakkaalle tehty tutkimus on ollut sinänsä asianmukainen ja keliakian diagnostiikassa yleisesti käytössä oleva tutkimus. Se, että tutkimusta käytetään tietyn sairauden diagnostiikassa, ei kuitenkaan tarkoita, että tutkimus olisi vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen nyt kyseessä olevan sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Vaikka mikään yksittäinen oire tai löydös ei ole keliakialle tyypillinen, antavat Käypä hoito –suosituksessa listatut oireet viitteitä siitä, minkälaisia oireita keliakiaan useimmissa tapauksissa liittyy. Asiakkaalla ei käytettävissä olevan selvityksen mukaan ole esiintynyt sellaisia oireita, joiden olisi Käypä hoito –suosituksen mukaan tullut herättää epäily keliakiasta. Asiassa ei myöskään ole esitetty selvitystä siitä, että keliakiatutkimus olisi joidenkin muiden seikkojen johdosta ollut asiakkaan tapauksessa perusteltu. Näin olleen FINE katsoo, että asiassa on jäänyt näyttämättä, että keliakiatutkimus olisi ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen asiakkaalla kuvattujen oireiden tutkimiseksi ja hoitamiseksi.  

Asiassa on erimielisyyttä myös siitä, oliko vakuutusyhtiö luvannut korvata asiakkaalle keliakiatutkimuksesta aiheutuneet kulut. FINE toteaa, että vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaan tulevasta korvauksesta annetut ennakkotiedot eivät sido vakuutusyhtiötä siten, että vakuutuskorvaus tulisi suorittaa ennakkotietojen mukaisesti. Näin ollen FINE toteaa, että vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta myöskään vakuutusyhtiön edustajan vakuutustapahtuman jälkeen mahdollisesti antamien ennakkotietojen perusteella.

Lehmänmaitovasta-ainetutkimus

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakkaalle tehdyssä lehmänmaitovasta-ainetutkimuksessa on ollut kyse lehmänmaidon IgA ja IgG –vasta-ainemäärityksestä. Asiakkaan mukaan hoitava lääkäri epäili, että oireet voisivat liittyä esimerkiksi elintarvikkeissa esiintyvään maidon proteiiniin.

Voimassa olevan (lasten) ruoka-allergiaa koskevan Käypä hoito –suosituksen 3.2.2015)  mukaan tärkeimpänä tutkimuksena ruoka-allergian diagnostiikassa ovat epäillyn ruoka-aineen välttämis- ja altistuskokeet. Suosituksessa on lisäksi nimenomaisesti mainittu, että seerumin ruokaspesifiset IgA- ja IgG-vasta-ainemääritykset ovat tutkimuksia, joita ei pitäisi käyttää ruoka-allergian diagnostiikassa, sillä ne eivät korreloi ruoka-allergian oireisiin.

Käypä hoito –suosituksen selkeän kannanoton huomioiden FINE katsoo, että asiakkaalle tehtyä lehmänmaitovasta-ainetutkimusta ei voida pitää Suomessa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena tarpeellisena tutkimuksena ruoka-allergian diagnostiikassa. Asiassa ei ole myöskään esitetty mitään muuta selvitystä tai lääketieteellisiä perusteita, joiden nojalla tehty tutkimus olisi ollut perusteltu juuri asiakkaalla ilmenneiden oireiden tutkimiseksi ja hoitamiseksi.

Selostetuista syistä FINE katsoo, että vakuutusyhtiö ei vakuutussopimuksen perusteella ole velvollinen korvaamaan asiakkaalle myöskään lehmänmaitovasta-ainetutkimuksesta aiheutuneita kuluja. Myös FINEn Vakuutuslautakunta on aiemmassa ratkaisukäytännössään (esimerkiksi tapaukset VKL 419/99 ja VKL 815/03) katsonut, että IgG-vasta-ainemääritystä ei voida pitää Suomessa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena ja välttämättömänä tutkimuksena allergiadiagnostiikassa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava neuvonantaja Raulos
Esittelijä 
Rissanen

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia