Haku

FINE-015659

Tulosta

Asianumero: FINE-015659 (2019)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 14.01.2019

Pohkeen kipeytyminen. Tapaturmakäsite. Oliko kyseessä vakuutusehdoissa määritelty tapaturma?

Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1974) oikeassa pohkeessa napsahti 25.9.2018 hänen herätessään ja venytellessään jalkoja, eikä jalalla voinut astua tai varata. Selvityksen mukaan asiakkaan pohkeessa napsahti uudestaan 29.8.2018 asiakkaan kävellessä hiljalleen ja varovaisesti, eikä asiakas päässyt enää liikkumaan tai voinut varata jalan varaan. 

Vakuutusyhtiö ei korvannut vahinkoa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Yhtiön mukaan oikean pohkeen vaivat eivät johdu korvattavaksi sovitusta vahinkotapahtumasta, koska asiakkaan antamasta selvityksestä ei tule esille mitään äkillistä ja ulkoista syystä ruumiinvamman aiheuttamaa tapaturmaa, vaan asiakkaan kertomissa tapahtumakuvauksissa mainitaan oikean pohkeen napsahtaneen jalkoja venytellessä sekä uudelleen oikeassa pohkeessa napsahtaneen hiljalleen ja varovaisesti kävellessä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii tutkimus- ja hoitokulujen korvaamista. Asiakkaan mukaan kyseessä on fysikaalinen vamma. Pohkeeseen tuli 25.9.2018 äkillinen ja odottamaton kipu venytellessä ja 29.9.2018 uudelleen pohkeessa napsahti äkillisesti asiakkaan kävellessä ja astuessa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kielteisen kantansa ja viittaa perusteluiden osalta antamiinsa korvauspäätöksiin.

Sopimusehdot

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 17.2.2018 alkaen) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutetulle sattunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määriteltyä tapaturmaa ja siitä tuleeko jalan hoito- ja tutkimuskulut korvata vakuutuksesta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi tapaturmaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuneet vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Menestyäkseen korvausvaatimuksessaan korvauksen hakijan tulee siten näyttää vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattuminen sekä syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vamman välillä.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakkaan oikeassa pohkeessa napsahti 25.9.2018 hänen herätessään ja venytellessään jalkoja, eikä jalalla voinut astua tai varata. Selvityksen mukaan pohkeessa napsahti uudestaan 29.9.2018 asiakkaan kävellessä hiljalleen ja varovaisesti, eikä asiakas päässyt enää liikkumaan tai voinut varata jalan varaan.  

FINEn käytettävissä olevista selvityksistä ei ilmene mitään äkillistä, ulkoisesta tekijästä, kuten iskusta tai törmäyksestä johtuvaa tapahtumaa, joka olisi aiheuttanut asiakkaalla todetun vamman, vaan asiakkaan oikea pohje on kipeytynyt normaalin liikesuorituksen yhteydessä asiakkaan kävellessä ja venytellessä. Näin ollen tilanteessa ei ole ollut kysymys vakuutusehtojen mukaan korvattavaksi määritellystä tapaturmasta, joten vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä 
Pulkki

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia