Uppgifter om händelseförloppet

I oktober 2017 ordinerades A (f. 2000) läkemedelspreparatet Diza. I receptet anges ”mot menssmärtor”. Enligt en anteckning som en specialistläkare gjort i en sjukjournal har A haft dysmenorré (smärtsam menstruation) sedan 14 års ålder, preventivmedel behövs också och A:s mor har endometrios.

Försäkringsbolaget beviljade inte ersättning för läkemedelspreparatet. Ersättning för förhindrande av havandeskap betalas inte från sjukförsäkringen. Enligt läkemedelstillverkaren används preparatet endast för förhindrande av graviditet.

Kundens klagomål

I klagomålet yrkas det på att ersättning för vårdkostnader ska betalas för inköp av Diza. A har aldrig haft behov av preventivmedel och har ingen partner för närvarande.  Preparatet används som läkemedel mot menssmärtor och för förhindrande av endometrios. Användningen har lindrat A:s smärtor betydligt. Tidigare har A använt smärtstillande läkemedel eller bara uthärdat smärtorna. På grund av försäkringens självrisk har ersättning för smärtstillande läkemedel inte sökts.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget bestrider yrkandet. Enligt tillverkaren används Diza endast för förhindrande av graviditet. Enligt försäkringsvillkoren ersätter försäkringen inte kostnader för förhindrande av havandeskap. Enligt en sjukjournalsanteckning från oktober 2017 har förhindrande av graviditet varit nödvändigt för A. Enligt anteckningen har den försäkrade redan använt preparatet i sex månader och det är lämpligt för henne.

Eftersom indikationen (användningsorsaken) för preparatet är förhindrande av graviditet betalas inte ersättning, trots att preparatet dessutom minskar menstruationsvärk genom att stabilisera menstruationscykeln. Endometrios har inte diagnostiserats hos A. Försäkringen ersätter inte förebyggande vård eller medicinering.

Enligt bemötandet framgår det inte av utredningen hur A:s dysmenorré behandlades åren 2014–2017. Hos försäkringsbolaget har det inte sökts ersättning för smärtstillande eller antiinflammatoriska läkemedel, vilka skulle vara den främsta behandlingsformen. Inte heller har det ansökts om ersättning av kostnader för Diza för det första halvåret, och det finns ingen utredning om vem som ordinerade preparatet första gången.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har till sitt förfogande som medicinsk utredning haft sjukjournalsanteckningar som gjorts 18.10.2017 och 21.2.2018, ett fritt formulerat läkarutlåtande med dateringen 12.9.2018, en specifikation av läkemedelsinköp 16.11.2017 och en utredning.

Enligt sjukjournalsanteckningen 18.10.2017 undersöks A första gången av en specialistläkare. A:s menstruationer började när A var 13 år, och cykeln är 28–30 dagar. A har haft dysmenorré sedan 14 års ålder. Hon har använt Diza i sex månader utan smärtor. Enligt anteckningen behövs också preventivmedel. Modern har endometrios och i anteckningen hänvisas det för A:s del till misstanke om samma sjukdom. Undersökningen visar att det vänstersidigt är litet fylligt. Vid en ultraljudsundersökning uppdagas tarmslingor där. Receptet på Diza innehåller anteckningen ”mot menssmärtor”.

Enligt sjukjournalsanteckningen 21.2.2018 använder A för tillfället Diza mot dysmenorré. Preparatet är till god hjälp och är också bra för den händelse att endometrios håller på att utvecklas.

Enligt det fritt formulerade läkarutlåtandet 12.9.2018 konstaterades fyllighet vänstersidigt vid en tidigare undersökning. Diza valdes för behandling på grund av misstanke om eventuell endometrios. I utlåtandet konstateras att enligt en God medicinsk praxis-rekommendation är p-piller nästa behandlingsalternativ, om smärtstillande läkemedel inte räcker.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om huruvida ersättning från sjukförsäkringen ska betalas för läkemedelspreparatet Diza, som den försäkrade har ordinerats.

Tillämpliga försäkringsvillkor

Enligt punkt 22.1 4 i försäkringsvillkoren ersätts sjukvårdskostnader under förutsättning att undersökning eller vård är ordinerad av läkare, och att den enligt allmänt accepterad medicinsk erfarenhet varat nödvändig för att undersöka eller bota sjukdomen eller skadan.

Enligt punkt 22.1.5 i försäkringsvillkoren avses med sjukvårdskostnader kostnader för av läkare ordinerade mediciner, som säljs på apotek med läkemedelsverkets (numera Fimea) tillstånd.

Enligt punkt 22.2.1 i försäkringsvillkoren utbetalas inte ersättning för normalt havandeskap eller normal förlossning, undersökning av fostrets tillstånd, avbrytande eller förhindrande av havandeskap, undersökning och vård av barnlöshet.

Enligt punkt 22.2.2 i försäkringsvillkoren utbetalas inte heller ersättning för förebyggande vård, vaccineringar och medicineringar.

Bedömning

Försäkringsnämnden konstaterar att den frivilliga sjukförsäkringen ersätter den försäkrades sjukvårdskostnader i den utsträckning som överenskommits i de avtalsvillkor som tillämpas på försäkringen. I detta fall definieras i försäkringsvillkoren att bland annat kostnader för av läkare ordinerade mediciner ersätts som sjukvårdskostnader. Enligt ett begränsningsvillkor utesluts kostnader för förhindrande av havandeskap ur försäkringens ersättningskrets.

Försäkringsnämnden har i sin tidigare avgörandepraxis godtagit att ett hormonellt preventivmedel vid sidan av eller i stället för den egentliga indikationen, alltså förhindrande av graviditet, kan användas också för att jämna ut menstruationscykeln; detta kan i sin tur behövas om menstruationsblödningarna är exceptionellt rikliga och smärtsamma. Nämnden har dock i sin tidigare avgörandepraxis tillämpat begränsningen i sjukkostnadsförsäkringen i fråga om förhindrande av graviditet så att om syftet med att använda läkemedlet varit att förhindra graviditet ska ersättning för läkemedlet inte betalas, även om den försäkrade i och för sig skulle ha haft även annan nytta av att använda läkemedlet.

I det aktuella ärendet har A enligt en sjukjournalsanteckning (18.10.2017) haft dysmenorré från 14 års ålder. I receptet anges ”mot menssmärtor”. I anteckningen nämns dessutom misstanke om endometrios. När behandlingen gavs var den försäkrade 16 år och i sjukjournalsanteckningen konstateras att också preventivmedel behövs. På basis av sjukjournalsanteckningarna hade A redan använt Diza i sex månader vid det laget. Ingen utredning om den ursprungliga indikationen har lagts fram. Med beaktande av den tillgängliga utredningen skrevs det första receptet ut av någon annan än specialistläkaren.  Omnämnandet i sjukjournalen av att A inte haft smärtor stöder i A:s fall användningen av läkemedelspreparatet för annat än preparatets egentliga indikation.

Enligt sjukjournalsanteckningarna har den främsta och egentliga indikationen för läkemedelspreparatet Diza som A ordinerades 18.10.2017 varit behandling av dysmenorré. Användningen medför i och för sig också preventiv verkan. Om den egentliga indikationen inte är förhindrande av graviditet berättigar uppkomsten av preventiv verkan inte till att ersättning för sjukvårdskostnader avslås, inte ens i det fallet att nämnda verkan eventuellt skulle vara ändamålsenlig i den försäkrades livssituation.

Eftersom den egentliga primära indikationen är den som nämns här ovan bedömer nämnden inte ärendet desto mer ingående vad beträffar endometrios och den begränsning som gäller förebyggande vård och medicinering.

Slutresultat

Försäkringsnämnden rekommenderar att försäkringsbolaget ersätter A för kostnaderna för det 18.10.2017 ordinerade läkemedelspreparatet Diza i enlighet med försäkringsvillkoren.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Luukkonen
Sekreterare Korkeamäki

Medlemmar:
Helenius
Niklander
Rahijärvi
Sario