Haku

FINE-015634

Tulosta

Asianumero: FINE-015634 (2019)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 11.02.2019

Lakipykälät: 10, 22, 37

Vakuutuksen myöntäminen ja vakuutuksenantajan vastuuvalinta. Yksilöllisen rajoitusehdon asettaminen henkilövakuutukseen.

Tapahtumatiedot

A (s. 1953) oli hakenut vakuutusyhtiöstä 10.8.2018 henkilövakuutusta muun muassa sairaanhoitokulujen varalle. Vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle 30.8.2018 päivätyllä päätöksellään myöntävänsä vakuutuksen, mutta ehdoin, että vakuutuksen hoitokuluosaan liitettäisiin pysyvä yksilöllinen rajoitus, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos kulujen syynä on vasemman polven alueen sairaus tai vamma. Rajoitusehdon asettaminen perustui A:n vakuutushakemuksen terveysselvityksessä antamaan tietoon, jonka mukaan hän oli ollut lääkärin tutkimuksissa polven ganglion (niveleen liittyvä nesterakkula) takia.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on vaatinut vakuutusyhtiön vakuutukseen liittämän vasenta polvea koskevan rajoitusehdon poistamista. A:n mukaan polven kunto on hyvä ja siinä ollut ganglio on poistunut ja polvi on parantunut.

Vakuutusyhtiön mukaan yhtiö noudattaa vapaaehtoisten henkilövakuutustensa myöntämisessä ennalta määrittelemiään periaatteita ja vastuunvalintaohjeita kaikkien vakuutuksen hakijoiden osalta. Vastuunvalintaohje perustuu eri sairauksien, vikojen, vammojen, oireiden tai painon tilastolliseen merkitykseen vakuutuksen kannalta. A:n terveysselvityksessä antamien tietojen perusteella vakuutus on voitu myöntää vain lisäämällä siihen kyseinen polvea koskeva rajoitusehto vakuutusyhtiön vastuunvalintaohjeen mukaisesti.  

Selvitykset

FINEn käyttöön on toimitettu A:n 10.8.2018 antama terveysselvitys ja jäljennös A:n potilasasiakirjoista vasempaan polveen 14.9.2017 tehdyn magneettikuvauksen osalta.

A on ilmoittanut terveysselvityksessä kahden edeltäneen vuoden aikana olleita tutkimuksia ja hoitoja koskeneeseen kysymykseen olleensa lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa polven gangliooman vuoksi. Kyseinen sairaus oli alkanut noin puolitoista vuotta aikaisemmin ja se oli kestänyt noin puoli vuotta. A ilmoitti parantuneensa sairaudesta. A:n 24.8.2018 antaman lisäselvityksen mukaan ganglio oli ollut vasemmassa polvessa ja se oli ollut kooltaan 5 x 10 mm. 

Potilasasiakirjamerkinnän mukaan magneettitutkimuksessa 14.9.2017 oli todettu polvinivelessä aivan vähäinen nesteylimäärä. ACL ja PCL olivat siistit. Sisempi nivelkierukka oli ehyt. Sen etusarven eminentiakiinnityksen ja intermeniskiligamentin välissä havaittiin melko pieni 5 x 10 mm kokoinen ganglion. Ulomman nivelkierukan etusarvessa oli hieman rappeumaa (degeneraatio), jonka syyksi epäiltiin mahdollista yliojennustaipumusta. Polvinivelen nivelpinnoilla havaittiin vähäistä rustokulumaa.

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 10 §:n (Perusteet henkilövakuutuksen myöntämiselle) mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 37 §:n (Vastuun rajoittaminen eräissä tapauksissa) mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:

1) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai
2) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus liittää A:n hakemaan henkilövakuutukseen vasenta polvea koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Kyseisen rajoitusehdon mukaan vakuutuksen hoitokuluja korvaavasta vakuutusturvasta ei makseta korvausta, jos kulujen syynä on vasemman polven alueen sairaus tai vamma. Vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan rajoitus on pysyvä.

FINE toteaa, että puheena olevan kaltaisiin henkilövakuutuksiin sovellettavassa vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty sopimuspakosta. Se, katsooko vakuutusyhtiö ylipäätään voivansa myöntää hakijalle vapaaehtoisen sairausvakuutuksen, samoin kuin harkita siitä, millaisin maksuin ja ehdoin vakuutuksen myöntäminen on mahdollista, kuuluu sopimusvapauden piiriin. Asia ilmenee vakuutussopimuslain vakuutuksen myöntämistä koskevista 10, 22 ja 37 §:n säännöksistä.

Kyseisten lainkohtien lähtökohta on, että vakuutusyhtiöllä on harkitessaan vakuutuksen myönnettävyyttä oikeus ottaa huomioon vakuutuksen hakijan terveydentila. Tätä harkintaa varten vakuutusyhtiöt noudattavat ennakolta hyväksymiään vastuunvalintaperiaatteita, joiden perusteella ne voivat arvioida vakuutuksen hakijan terveydentilan vaikutusta vakuutuksella jatkossa kannettavakseen tulevaan riskiin, kuten riskiin vakuutuksen hakijan myöhemmästä sairastumisesta. Vakuutusten myöntämistä koskevassa harkinnassa on noudatettava hyvää vakuutustapaa. Mikäli vakuutusyhtiö haluaa rajoittaa vakuutussopimuksen mukaista vastuutaan hakijan terveydentilan perusteella, vakuutusyhtiön tulee tehdä se jo vakuutuksen myöntämisajankohtana. Asianmukaisen harkinnan mahdollistamiseksi vakuutuksen hakijalle on vastaavasti säädetty velvollisuus antaa vakuutusta hakiessaan vakuutusyhtiölle sen pyytämiä tietoja terveydentilastaan.

Juuri lausutun mukaisesti Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään, esimerkiksi ratkaisuissaan VKL 358/12, VKL 544/14 ja FINE-013356 katsonut, että vakuutusyhtiö voi vallitsevan sopimuskäytännön mukaisesti harkita vakuutuksen hakijan terveydentilatietojen perusteella, onko mahdollisten tulevien vakuutustapahtumien riski sellainen, että vakuutusyhtiö haluaa vakuutuksen myöntää. Vakuutuksen hakijan aikaisempi terveydentila voi tällöin joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa erityisten yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen silloin, kun viimeksi mainittu menettely on kyseisen vakuutusyhtiön myöntämiskäytännön mukaan mahdollinen.

Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että sen vastuunvalintaohjeen mukaan kyseinen henkilövakuutus on voitu myöntää A:lle vain lisäämällä vakuutuksen sairaanhoitokuluja korvaavaan osaan vasenta polvea koskenut rajoitusehto. FINEn käytettävissä olevan asiakirjaselvityksen mukaan A olikin ennen vakuutuksen hakemista ollut polvensa tilan vuoksi lääkärin tutkittavana. Vaikka polvessa tuolloin todetut muutokset ovat olleet lieviä, niihin voi myös liittyä myöhemminkin ilmenevää hoidontarvetta. Rajoitusehdon ottaminen sairaanhoitokuluja korvaavaan vakuutukseen on juuri mainitun kaltaisista syistä tavanomaista eikä FINEllä ole aihetta epäillä vakuutusyhtiön ilmoitusta vastuunvalintaohjeidensa sisällöstä. Asiassa ei myöskään ole tullut ilmi seikkoja, joiden perusteella vakuutusyhtiön menettelyä olisi pidettävä hyvän vakuutustavan vastaisena.

Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus A:n henkilövakuutusta myöntäessään liittää vakuutukseen mainittu vasenta polvea koskeva yksilöllinen rajoitusehto.  

Lopputulos

FINE pitää vakuutusyhtiön menettelyä asianmukaisena.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä 
Ylönen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia