Tapahtumatiedot
A (syntynyt 1937) kaatui portaissa 10.1.2014. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen mukaan A oli 3.3.2014 tehnyt puhelimitse vahinkoilmoituksen ja kertonut tuolloin astuneensa rappusissa harhaan sekä kaatuneensa kasvoilleen betonilattialle. Korvauspäätöksen mukaan A oli edelleen kertonut, että kylkiluita meni poikki, oikea jalka vääntyi alle ja polveen annettiin hoitona kortisonia.
A hakeutui vahinkoiltana keskussairaalan päivystyksen ja aamulla edelleen terveyskeskukseen. Hän oli hoidossa terveyskeskuksen vuodeosastolla 11.1.2014–17.1.2014. A:n polvea hoidettiin 12.2.2014 ja hän hakeutui uudelleen hoitoon 14.4.2014. A on hakenut korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää muun muassa päivärahakorvausta, hoitokuluja ja pysyvää haittaa koskevat korvausetuudet.
Vakuutusyhtiö on riidanratkaisumenettelyn aikana antamassa päätöksessä katsonut, että hoitokuluista ei tämän tapaturman perusteella makseta korvausta 23.5.2014 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiön on ilmoittanut riidanratkaisumenettelyn aikana, että se katsoo A:n olleen tämän vahinkotapahtuman vuoksi työkyvytön 10.1.2014–23.5.2014. Aikaisemmassa korvauspäätöksessään vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lle ei ole vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Valituksen mukaan A on ollut työkyvytön myös 23.5.2014 jälkeen ja hänelle tulee maksaa päivärahakorvaus viivästyskorkoineen myös tuon päivän jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiön tulee lisäksi maksaa viivästyskorkoineen A:lle hänelle tapaturman hoidosta aiheutuneet hoitokulut ajalta 28.8.2014–18.2.2017. A:lle tapaturman seurauksena aiheutunut vähintään haittaluokkaa kaksi (2) vastaava pysyvä haitta, josta tulee suorittaa korvaus. Vakuutusyhtiön tulee korvata A:lle riidanratkaisumenettelystä aiheutuneet kulut viivästyskorkoineen.
Vahinkotapahtumassa A löi myös päänsä ja hänelle aiheutui niskan retkahdusvamma sekä lasiaisen osittainen irtoaminen. Polveen aiheutui pehmytkudosvamma ja nivelkierukkavaurio. Myös häntäluu on murtunut.
A:n polven leikkaushoidon tarve on johtunut vahinkotapahtumasta. A on ollut vahinkotapahtumasta lukien yhtäjaksoisesti täysin työkyvytön ammattiinsa. Työkyvyttömyys on syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. A on ennen tapaturmaa ollut tavanomaisista, ikääntymiseen liittyvistä toimintahäiriöistä riippumatta täysin työkykyinen ammattiinsa, mikä työ vaatii hyvää liikkuvuutta. Vahinkotapahtumasta aiheutunut yhtäjaksoinen työkyvyttömyys on jatkunut ainakin 23.6.2014 saakka. A:lle on aiheutunut haittaluokkaa kaksi vastaava pysyvä haitta pelkästään niskan kivuliaiden liikerajoitusten sekä päänsäryn johdosta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. A:lle on 10.1.2014 sattuneessa vahinkotapahtumassa aiheutunut oikean polven ja kyljen ruhjeet, kylkiluun murtumat, nenänvarren ruhje sekä otsan kuhmu. Alkuvaiheen tutkimuksissa A:lla ei ole epäilty silmä- tai kaularankavammaa. Myöhemmässä pään kuvantamistutkimuksessa on tehty normaalilöydös eikä niskan kuvantamistutkimuksessa ole todettu tapaturmaperäisi muutoksia. A:n polven myöhempi hoidontarve johtuu tapaturmasta riippumattomasta kulumasairaudesta.
Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyyskorvausta maksetaan korkeintaan vuosi. A:n työkyvyttömyys 23.5.2014 johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä. Vahinkotapahtumasta ei ole jäänyt A:lle korvattavaa haittaa.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1-lääkärinlausunto 30.5.2014, E-lääkärinlausunto 9.10.2015, E-lääkärinlausunto 10.12.2015, E-lääkärinlausunto 25.11.2015, E-lääkärinlausunto 1.12.2016, E-lääkärinlausunto 18.2.2017, lääkärintodistus A 24.2.2014, lääkärintodistus A 14.4.2014, lääkärintodistus A 20.2.2018, potilaskertomusmerkintä ajalta 11.1.2014–21.11.2018 ja anestesiakertomus 24.4.2017. Lisäksi lautakunnalla on käytössään värivalokuva A:sta.
Potilaskertomusmerkinnän 11.1.2014 mukaan A oli tullut illalla [10.1.2014] kolme rappusta alas. Hän oli kaatunut kasvot edellä betonilattialle ja oikea polvi oli vääntynyt. Merkinnän mukaan vahinkotapahtumaan ei liittynyt tajuttomuutta. A ei ollut pahemmin kärsinyt päänsärystä eikä hänellä ollut huimausta tai pahoinvointia. Vahinkotapahtuman jälkeen lääkärin suorittamassa tutkimuksessa todettiin nenänvarressa ruhje, otsalla kuhmu ja vasemmalla tunnustellen kyljessä etupuolella voimakas aristus. A:n oikeassa polvinivelessä oli nestelisää. Ojennus oli vajaa eikä taivutus onnistunut. Polvi oli vakaa. Polvilumpion liikuttelu ei aristanut. Polven röntgentutkimuksessa tuli esille aiemmin todetut nivelrikkolöydökset. Keuhkojen röntgentutkimuksessa ei ollut poikkeavaa. A:lla oli mahdollisesti kylkiluun murtuma. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio sekä seuranta hengityksen osalta terveyskeskuksen vuodeosastolla, jossa seurannassa kasvoilla todettiin ruhjeisiin liittyen verenpurkaumat. A:n polvissa oli mustelmia ja kyljessä kipuja. A:lle tehtiin kaularangan röntgenkuvaus eikä siinä todettu vaurioita. A:n hoitoaika osastolla oli 10.–17.1.2014.
A kävi 23.5.2014 terveyskeskuslääkärin kontrollissa. Hän käveli yhden kepin varassa lievästi ontuen. Polven ojennus oli täysi, mutta taivutus oli vielä rajoittunut. Polvi oli vakaa. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys ja sairausloman jatko 23.6.2014 saakka. A oli 16.9.2014 kirurgin arviossa oikean polven kivun johdosta. Tuolloin kävely tapahtui hitaasti yhden kepin avulla. A mainitsi, että hän pärjää polvikivun kanssa. Yleislääkärin arviossa 9.10.2015 A käveli hitaasti kyynärsauvojen avulla, niska jäykkä, pään liikkeet aiheuttavat humausta, oikeassa polvessa nivelpaksunemaa ja rutinaa. Yleislääkäri arvioi A:n työhönsä pysyvästi työkyvyttömäksi 10.1.2014 alkaen.
Kirurgi arvioi A:n tilaa 14.6.2016. Tuolloin A käveli yhteen keppiin tukeutuen. Polvissa liikeala oli 5-110 astetta. Niissä oli rahinaa liikuteltaessa. Kuvantamisessa oli todettu sisäsivupainotteinen nivelrikko. A:lla ei ollut särkyä ja tuolloin päädyttiin jatkamaa konservatiivisella hoitolinjalla.
A oli 1.12.2016 neurologin vastaanotolla. Tuolloin tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei todettu kaularangan hermojuuriperäisiä löydöksiä. Pään magneettitutkimuksessa oli normaali löydös eikä kaularangan röntgentutkimuksessa todettu poikkeavaa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio sekä selän ja polven osalta tarvittaessa ortopedin arvio jatkossa. A oli 11.1.2017 kirurgin arviossa ja hänet asetettiin oikean polven vuoksi tekonivelleikkausjonoon ja 8.5.2017 leikkaus suoritetaan. Anestesiakertomuksessa 8.5.2017 mainitaan häntäluunmurtuma vuoden 2014 vahinkotapahtumaan liittyen.
A:lle tehtiin 29.9.2017 kaula- ja rintarangan magneettitutkimus tehtiin niskan jäykkyyden ja kipujen johdosta. Siinä todettiin rappeumia, mutta ei ydinkanavan ahtaumaa sekä viidennen rintanikaman epätyypillinen verisuoniluomi-löydös. A:lle aiheutui 14.4.2018 oikean reisiluun kaulan murtuma, joka hoidettiin puolitekonivelellä. Hänen värttinäluunsa murtui 13.10.2018 kaatumisen johdosta.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellistä asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan A:lla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen nenänvarressa ruhje, otsalla kuhmu ja vasemmalla kyljessä etupuolella voimakas aristus. A:n oikeassa polvinivelessä oli nestelisää. Polven ojennus oli vajaa eikä polven taivutus onnistunut. Polvi oli vakaa eikä polvilumpion liikuttelu aristanut. Polven röntgentutkimuksessa ilmenivät aiemmin todetut nivelrikkolöydökset. Keuhkojen röntgentutkimuksessa ei todettu poikkeavaa, mutta A:n kylkiluu oli mahdollisesti murtunut. Neurologin1.12.2016 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa ja pään magneettitutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Vahinkotapahtumaan ei liity aivoston vaurioita.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan A:n oikean polven oireiston pitkittyminen johtuu vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneestä polven kantavan nivelen nivelrikosta. Nivelrikon pahenemista ei voida todeta tapahtuneen vahinkotapahtuman yhteydessä. Erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynti 23.5.2014.
Asiantuntijalausunnossaan erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että A on ollut vahinkotapahtumasta johtuen työkyvytön 23.5.2014 saakka. Karjalaisen mukaan oikean polven vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneestä ja todetusta kantavan nivelen nivelrikosta johtuva työkyvyn alentuminen on selkeä. Se jatkuu vahinkotapahtuman jälkeen aina tekonivelleikkaukseen saakka. A:lle vahinkotapahtuman yhteydessä syntyneistä kasvojen ruhjeesta, polvien ruhjeista sekä oikean polven venähdyksestä ei aiheutunut pysyvästi vaikuttavia vammoja.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys 10.1.2014 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavista korvauksista. Tapauksessa on riitaa päivärahakorvauksen sekä hoitokulukorvauksen maksamisesta 23.5.2014 jälkeiseltä ajalta sekä pysyvän haitan korvuksesta. Lisäksi A on vaatinut korvausta riidanratkaisukuluista.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapaturmaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Vakuutuksesta ei korvata) mukaan vakuutuksesta ei korvata [muun muassa] vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.3 (Päiväkorvaus) mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.
Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.
Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään Silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.
Vakuutusehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haitta-luokituspäätöksessä, vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1- 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Asian arviointi
Käsittelyratkaisu
Ohjesääntönsä 6 §:n mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutuslautakunta voi kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta, mistä riidasta tässä tapauksessa ei ole kysymys.
Lautakunta ei käsittele A:n kuluvaatimusta.
Pääasiaratkaisu
Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
A:n yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan maksaa korvausta tapaturman hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja pysyvästä haitasta vakuutussopimuksen mukaan. Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan, jos vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vahinkotapahtumasta saadun kuvauksen mukaan A on kaatunut kasvoilleen betonilattialle. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen nenänvarressa ruhje, otsalla kuhmu ja vasemmalla kyljessä etupuolella voimakas aristus, johon liittyi mahdollisesti kylkiluun murtuma. Lisäksi lääketieteellisessä selvityksessä kuvataan oireita A:n oikeassa polvessa. A:lle 15.1.2014 tehdyssä kuvantamistutkimuksessa tai muissa tutkimuksissa ei todettu kaularankassa tapaturmavammoja. Lautakunnalle toimitusta selvityksestä ei tarkemmin ilmene seikkoja, joiden nojalla voitaisiin todeta A:lle aiheutuneen vahinkotapahtuman 10.1.2014 yhteydessä lasiaisen irtoaminen tai häntäluun murtuminen. Selvityksestä ei myöskään ilmene, että A:lle olisi 10.1.2014 sattuneen vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut aivovammaa.
Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan A:n oikeassa polvessa todettiin vahinkotapahtuman jälkeen nestelisää. Lääketieteellisessä selvityksessä kuvataan tapaturmassa oikeaan polveen aiheutuneen pehmytkudosvammoja. Vahinkotapahtuman jälkeisissä ensivaiheen lääketieteellisissä selvityksissä ei kuvata tuoretta tapaturmaista nivelkierukkavammaa. Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon perusteella A:n oikeassa polvessa on ollut 10.1.2014 sattunutta vahinkotapahtumaa aikaisemmin alkanut ja muodostunut nivelrikkokehitys. Tämä tila havaittiin vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä polven röntgentutkimuksessa, jossa ilmenivät vahinkotapahtumaan liittymättömät nivelrikkolöydökset. Kyseinen tapaturmaan liittymätön tila on keskeisiltä osin vaikuttanut A:n polven oireistoon ja siitä johtuvaan hoidontarpeeseen sekä hänen työkykyynsä.
Tapauksessa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vahinkotapahtumasta 10.1.2014 aiheutuneet oikean polven pehmytkudosvammat tai muut hänelle tuolloin aiheutuneet tapaturmavammat eivät ole aiheuttaneet A:lle yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa hoidontarvetta tai työkyvyttömyyttä 23.5.2014 jälkeen. A:n oikeaan polveen jäänyt oirekuva ja siitä seuraavat työkyvyn rajoitukset aiheutuvat tapaturmaan liittymättömästä nivelrikkokehityksestä. Käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi jäänyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa 10.1.2014 sattuneessa vahinkotapahtumasta aiheutuneista vammoista. Vakuutusyhtiö on tapaturman osalta täyttänyt vakuutussopimuksen mukaisen korvausvastuunsa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov