Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1942) putosi 19.12.2007 keittiöjakkaralta kyljelleen maahan ja loukkasi selkänsä. Hän on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta selän tutkimus- ja hoitokuluista. Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle tapaturmasta johtuvia, vuosina 2007–2015 aiheutuneita hoitokuluja ja sen jälkeen FINEn antaman ratkaisusuosituksen FINE-000427 mukaisesti vielä 7.12.2016 lääkärikäynnistä ja röntgentutkimuksesta aiheutuneet kulut.

Asiakas hakeutui vasempaan alaraajaan säteilevän selkäkivun johdosta fysiatrin vastaanotolle jälleen 23.11.2017. Hoitava fysiatri esitti tehtäväksi alaraajojen hermoratatutkimuksen ja lanneselän magneettitutkimuksen. Asiakas haki vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta mainittuihin tutkimuksiin.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi 12.12.2017 päivätyllä päätöksellä myöntämästä maksusitoumusta. Vakuutusyhtiön mukaan selän oireet eivät johdu enää tapaturmasta, vaan ovat sairausperäisiä. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseiset tutkimukset liittyivät selkärangan alaosan iskiasoireisiin, eikä niillä ollut yhteyttä 19.12.2007 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö on sittemmin antanut asiassa samoin perustein useita muita hoitokuluja koskevia kielteisiä korvauspäätöksiä. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmä

Asiakas on ottanut yhteyttä FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan ja pyytänyt, että FINE ottaisi 19.12.2007 sattuneeseen tapaturmaan liittyvän asian vielä uudelleen käsiteltäväksi. Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön 12.12.2017 antamaan ja muihin sen jälkeen annettuihin hoitokuluja koskeviin kielteisiin korvauspäätöksiin. Asiakas vaatii, että myös uudemmat selän sekä alaraajojen kipuoireiston tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneet kulut korvataan 19.12.2007 sattuneen tapaturman hoitokuluina. 

Asiakkaan mukaan vuonna 2018 tapaturmasta johtuvia hoitokuluja on aiheutunut ainakin 784,00 euroa. Hoitokulukorvausten lisäksi asiakas toivoo saavansa fysikaalista käsittelyä selän ongelmille, jotta hän kykenisi säilyttämään liikuntakykynsä. Valituksen liitteenä on toimitettu 24.7.2018 päivätty korvauspäätös, jolla vakuutusyhtiö on kieltäytynyt myöntämästä maksusitoumusta fysioterapiaan. Päätöksessä on todettu, että fysioterapian kustannuksia voidaan korvata vakuutusehdoissa erikseen mainituin edellytyksin enintään 15 hoitokertaa tapaturmaa kohden. Päätöksen mukaan asiakas on käyttänyt kaikki korvattavat fysioterapian hoitokäynnit kyseisen tapaturman osalta, minkä vuoksi maksusitoumusta ei voida myöntää. Asiakas myös tiedustelee onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan hänelle myös tulevaisuudessa mahdollisesti syntyvät hoitokulut. 

FINEn asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut asiassa lisäkirjelmän, jossa hän viittaa 6.7.2018 tehdyn hermojuuritutkimuksen hoitokertomukseen. Asiakkaan mukaan hänellä on todettu hoitoa vaativa hermojuuriärsytys 2. lannenikaman eli murtuman tasolla. Asiakkaan mukaan hermojuuriärsytys johtuu tapaturmasta ja siitä aiheutuvat hoitokulut on siten korvattava. 

Vakuutusyhtiön vastaus ja lisäkirjelmä

Vakuutusyhtiö katsoo vastauksessaan, että sen korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen eikä perusteita korvauspäätösten muuttamiselle ole. Vakuutusyhtiö toteaa lisävastineessaan, että mitään 7.12.2016 jälkeen aiheutuneita hoitokuluja ei ole syytä korvata tapaturman 19.12.2007 hoitona, sillä ne eivät ole enää syy-yhteydessä tapaturmaan.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on ilmoittanut korvaavansa tapaturman selvittelykuluina vielä 22.10.2018 ja 29.10.2018 suoritetuista ortopedin vastaanottokäynneistä aiheutuneet kulut.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on antanut asiantuntijalausunnon myös asiakkaan samaa tapaturmaa koskevassa aikaisemmassa FINEn käsittelemässä riita-asiassa. Nyt antamassaan lausunnossa asiantuntijalääkäri on viitannut paitsi FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin, myös 14.1.2017 antamaansa asiantuntijalausuntoon ja siinä mainittuihin keskeisiin, toisen lannenikaman murtuman hoitoa ja seurantaa selventäviin merkintöihin.  

Karjalainen toteaa, että asiakas on hakeutunut hoitoon 19.12.2007 tiputtuaan keittiöjakkaralta ja satutettuaan selkänsä. Röntgentutkimuksessa todettiin lanneselän vanhoja rappeumia, mutta ei vaurioita. Tarkkailuosastojakson jälkeen asiakas kotiutettiin rollaattorin avulla liikkuvana 24.12.2007. Asiakkaalla on perussairautena reuma ja luuston haurastumiseen on määrätty lääkitys. 28.4.2008 suoritetussa röntgentutkimuksessa todettiin lisää 2. lannenikaman kasaan painumista ja sen hoidoksi määräytyi tukiliivin käyttö. 19.8.2008 suoritetussa röntgenkontrollissa murtuman todettiin stabiloituneen ja sen seurauksena käynnistettiin tukiliivistä luopuminen. Ortopedin arviossa 8.1.2009 todettiin koputellen arkuutta lanneselän alueella ja selän taivutusvaje. Hermojuuritason löydöksiä ei todettu. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio. Fysiatrin vastaanottokäynneillä 1.5.2009, 23.10.2009, 22.11.2009 ja 29.4.2011 selviteltiin luuston haurastumista. Asiakkaalle tehtiin myös luuston tiheysmittaus ja luustoa vahvistavaa lääkitystä tehostettiin.

Fysiatrin vastaanottokäynneillä 30.11.2015 - 18.11.2015 selviteltiin tukirangan rappeumista johtuvaa oireistoa ja murtuman jälkitilaan liittyvää kliinistä oireistoa, jonka taustalla ei ole todettu hermorakenteiden pinnetiloja eikä alaraajojen toiminnonvajeita.

12.12.2016 päivätyssä vastaanottokäyntimerkinnässä tilan mainitaan muuttuneen hankalammaksi. Kivun mainitaan säteilevän selästä pakaran kautta, minkä lisäksi mainitaan vasemman reiden puutumisoireistoa. Kliinisessä tutkimuksessa toisen ja kolmannen lannenikaman tasoa koputellen ja tunnistellen oli havaittavissa aristusta. Vartalon taivutuksen mainittiin olevan kivun johdosta vajaa. Hermojuurikireyttä ei todettu. Alaraajaheijasteet tulivat esille. Isovarpaiden kohotusvoiman mainittiin olevan keskivahva, vasemman alaraajan tunto heikompi ja lonkkien liikkeet vapaat. Lanneselän röntgentutkimuksessa alin lannenikamaväli todettiin hävinneeksi kuten vuoden 2014 kuvissa. Murtumanikaman kiilamaisuus oli ennallaan ja taivutuskuvissa sen mainittiin muodostavan ensimmäisen lannenikaman kanssa liikkumattoman yhdysnikaman.

Asiakas hakeutui vasempaan alaraajaan säteilevän selkäkivun johdosta fysiatrin vastaanotolle 23.11.2017. Kliinisessä tutkimuksessa etutaivutuksen mainittiin olevan vajaa ja ylösnousun tapahtuvan käsin reisistä tukien. Selän mainittiin aristavan tunnustellen ja koputellen 2. - 3. lannenikamien tasossa. Hermojuurikireyttä ei todettu. Kantaheijasteiden mainittiin tulevan esille. Lonkkien liikkeet olivat vapaat ja kivuttomat, mutta vasemman alaraajan tunto heikompi. Fysiatri esitti tehtäväksi alaraajojen hermoratatutkimuksen ja lanneselän magneettitutkimuksen. 6.7.2018 suoritetussa hermoratatutkimuksessa todettiin 2. lannenikaman tasossa vasemmalla hyvin paikallisesti aktiivit aksonivauriomuutokset, vasemmassa alaraajassa hermojuurivauriolöydöksiä ei tullut esille.

22.9.2018 suoritetussa fysiatrin arviossa asiakkaan mainittiin kävelevän lyhyellä askeleella. Varvas- ja päkiäkävelyn mainittiin sujuvan. Etutaivutuksessa sormet ylsivät polvitasoon. Lannerangan alimmissa okahaarakkeissa ja ristiluun yläosassa oli tunnustellen havaittavissa voimakasta arkuutta. Lonkkien liikkeet olivat symmetriset. 22.10.2018 suoritetussa ortopedin arviossa kliininen tila oli vastaava. Ortopedin arvion mukaan asiakkaan alaselkäkivut olivat rappeumista johtuvia ja vasemman alaraajan kivun taustalla oli alimman lannenikamavälin juuriaukkoahtauma. Tilan johdosta ei arvioitu olevan toimenpidetarvetta. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys. 30.1.2019 fysiatrin vastaanottokäynnillä kliininen tila oli edelleen vastaava. Hermojuurikireyttä ei todettu. 

Karjalainen katsoo, että asiakkaan vasemman alaraajan kipuoireisto ei liity 2. lannenikaman murtuman jälkitilaan, vaan sen taustalla ovat jo hoidon käynnistymisen yhteydessä röntgentutkimuksessa todetut lanneselän rakenteiden rappeumat, mitkä ovat sairausperäisiä tiloja. Vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaalle syntyi 2. lannenikaman yläpäätelevyn vaurio, jonka seuraamuksena kehittyi vähittäinen nikaman etuosan kasaan painuminen. Tämä todettiin selvemmin röntgentutkimuksessa 8.4.2009. Tukiliivin käytöllä pyrittiin vähentämään nikaman kuormittumista lisäpainumisen ja paikallisen kipuoireiston lievittämiseksi. Murtumaan ei liity alaraajatoimintoihin vaikuttavien hermojuurten vaurioita eivätkä 23.11.2017 tehtäväksi esitetyt alaraajojen hermoratatutkimus ja lannerangan magneettitutkimus ole siten vahingon jälkitilan seurannassa aiheellisia. Selvittelykuluina on perusteltua korvata ortopedin vastaanottokäynti 22.10.2018, jonka yhteydessä lanneselän sairaustilaa selviteltiin ja jolloin murtuman jälkitilan osalta ei ilmennyt poikkeavaa. 

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2007 voimaan tulleiden henkilövakuutusehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut, tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…) 

Korvattavia hoitokuluja ovat muun ohessa kohtuulliset
- lääkärin palkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset.
- vakuutuksesta korvatun tapaturman aiheuttaman leikkaus- ja kipsaushoidon jälkeisen, lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset yhdeltä, enintään 15 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta.

Kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvaus vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi. 

Kohdan 4.2.1 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Käsittelyratkaisu 

Kuten tapahtumatiedoissa on mainittu, FINE on käsitellyt samaan tapaturmaan liittyvää korvausasiaa asiakkaan valituksen johdosta kerran aikaisemminkin. Tuolloin oli kyse 7.12.2016 syntyneiden hoitokulujen ja pysyvän haitan korvattavuudesta. FINE katsoi 7.8.2017 antamassaan ratkaisusuosituksessa FINE-000427, että riidanalaisissa hoitokuluissa oli kyse asiakkaalle tapaturmassa 19.12.2007 aiheutuneen nikamamurtuman jälkitilan tutkimuksesta ja hoidosta. FINE suositti vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle kyseiset hoitokuluerät. Pysyvää haittaa koskevan vaatimuksen osalta FINE jätti asian käsittelemättä vanhentuneena. 

Ohjesääntönsä 12 §:n mukaan FINE käsittelee ratkaisemansa asian uudelleen, jos siihen on painava syy. Painavia syitä voivat olla ratkaisun perustuminen selvästi virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen taikka ilmeisen väärään lain soveltamiseen tai se, että ratkaisua tehtäessä on tapahtunut menettelyvirhe. FINE toteaa, ettei asiassa ole esitetty perusteita jo kertaalleen käsitellyn asian uuteen käsittelyyn. Näin ollen FINE käsittelee asian vain siltä osin, kuin sitä ei ole jo käsitelty ratkaisusuosituksessa FINE-000427. 

Kysymyksenasettelu

Nyt puheena olevassa asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan alaselän ja vasemman alaraajan pitkittyneeseen kipuoireistoon liittyvä tutkimus- ja hoito yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaa. Kyse on 7.12.2016 jälkeen syntyneiden kulujen korvattavuudesta, erityisesti alaraajojen hermoratatutkimuksen ja lanneselän magneettitutkimuksen kuluista.

Asian arviointi

FINE toteaa, että vakuutusyhtiön korvausvastuu ja sen laajuus määräytyvät sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutuskirjassa, vakuutusehdoissa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on sovittu. 

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen yleisenä edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää asiakkaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 4.2.1. Sen mukaan tapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta tai tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi kohdan 4.1.2 hoitokulukorvauksia maksetaan vain siltä osin kuin ne ovat tapaturmasta aiheutuneita.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 19.12.2007 sattuneen tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä lanneselän rappeumamuutoksia. Myöhemmin havaittiin, että vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaalle oli aiheutunut 2. lannenikaman yläpäätelevyn vaurio. Tämä traumaperäisen vaurio johti siihen, että asiakkaalle kehittyi vähittäinen nikaman etuosan kasaan painuminen. 

Sekä sairausperäisistä tukirangan rappeumista johtuvat oireet että tapaturmassa aiheutuneen murtuman jälkitilaan liittyvä oireisto ovat aiheuttaneet asiakkaalle tutkimusten ja hoidon tarvetta useiden vuosien ajan. Tapaturmavakuutuksen perusteella voidaan kuitenkin korvata ainoastaan ne kulut, joissa on kyse tapaturmasta johtuvista ja sen yhteydessä aiheutuneen 2. lannenikaman murtuman jälkitilaan liittyvistä tutkimuksista ja hoidoista. 

FINE toteaa, että asiakas on kärsinyt mm. vasempaan alaraajaan säteilevästä selkäkivusta sekä alaraajan puutumisoireista. Hän hakeutui alaraajan säteilykipujen johdosta fysiatrin vastaanotolle myös 23.11.2017, jolloin nyt riidanalaiset tutkimukset määrättiin tehtäväksi. FINE viittaa edelleen käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla ei ole todettu murtuman jälkitilaan liittyviä hermorakenteiden pinnetiloja, tai alaraajojen toiminnonvajeita. Koska murtumaan ei liity alaraajatoimintoihin vaikuttavien hermojuurten vaurioita, eivät 23.11.2017 tehtäväksi esitetyt alaraajojen hermoratatutkimus ja lannerangan magneettitutkimus ole 19.12.2007 sattuneen tapaturman jälkitilan seurannassa aiheellisia. Asiakkaan alaselkäkipujen ja vasemman alaraajan kipuoireiston taustalla ovat asiakkaalla todetut sairausperäiset lanneselän rakenteiden rappeumamuutokset. Kun riidanalaisten tutkimusten ja hoidon tarve johtuu tapaturmasta riippumattomista seikoista, eivät niistä aiheutuneet kulut ole vakuutuksesta korvattavia, vaikka tutkimukset sinänsä olisivatkin lääketieteellisesti perusteltuja.  

Asiakas on vaatinut korvausta myös fysikaalisesta hoidosta. FINE toteaa, että vakuutuksesta voidaan vakuutusehtojen mukaan korvata vakuutusehdoissa erikseen määriteltyjen edellytysten täyttyessä fysikaalisen hoidon kustannukset yhdeltä, enintään 15 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta. Vakuutusyhtiö on myöntänyt asiakkaalle 27.5.2013 päivätyllä päätöksellä maksusitoumuksen fysikaaliseen hoitoon enintään 15 hoitokerralle. FINE toteaa, että 19.12.2007 sattuneen tapaturman osalta korvattava fysikaalinen hoitojakso on siten jo käytetty.

Edellä selostetuin perustein ja ottaen huomioon, että vakuutusyhtiö on korvannut tapaturman selvittelykuluina 22.10.2018 ja 29.10.2018 suoritetuista lääkärikäynneistä aiheutuneet kulut, FINE katsoo, että vakuutusyhtiön 12.12.2017 ja sen jälkeen antamat korvauspäätökset ovat vakuutusehtojen mukaisia. 

Asiakas on tiedustellut myös tulevien hoitokulujen korvattavuudesta. FINE toteaa, että mahdollisten tulevaisuudessa syntyvien hoitokulujen osalta asiakas voi esittää korvausvaatimuksen vakuutusyhtiölle. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa. 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
    
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud