Haku

FINE-015607

Tulosta

Asianumero: FINE-015607 (2019)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 25.04.2019

Henkilövahinko. Pysyvä haitta. Kuinka suuri pysyvä haitta vahinkotapahtumasta on aiheutunut?

Tapahtumatiedot

Asiakas liukastui ja kaatui 17.3.2013. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin vasemman reisiluunkaulan murtuma, johon asennettiin puoliproteesi. Kipuilun jatkuttua päädyttiin täydentämään totaaliproteesiksi maaliskuussa 2015.

Vakuutusyhtiö on maksanut korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan neljä (4) mukaisen korvauksen. Asiakkaan tekemän oikaisuvaatimuksen johdosta asia on käsitelty vakuutusyhtiössä uudelleen ja vakuutusyhtiö on päätöksellään 18.10.2018 maksanut asiakkaalle haittaluokan viisi (5) mukaisen korvauksen.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas katsoo, että pysyvän haitan korvaus ei ole riittävä. Lonkan kipu ei ole helpottanut mitenkään. Asiakas joutuu käyttämään kyynärsauvaa liikkuessaan, mikä aiheuttaa asentovirheitä ja mistä johtuen särkyä on tullut myös muihin niveliin. Jatkuva kiputila aiheuttaa masennusta ja sosiaalisen kanssakäymisen vähentymistä. Asiakkaalla on todettu krooninen ärtyneen suolen oireyhtymä, minkä vuoksi hän ei voi syödä kipulääkkeitä jatkuvasti. Asiakas vaatii, että haittaluokkaa korotetaan luokkaan 5-8, koska uusintaleikkauksen jälkitila on huono.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut FINElle 19.2.2019 päivätyn lääkärinlausunnon, sekä todennut vielä, että kahden leikkauksen jälkeenkin hän joutuu käyttämään kyynärsauvaa.  Leikatun lonkan jatkuva kipu ja rasituksesta johtuva sykkivä kipu eivät kuulu onnistuneeseen leikkauksen jälkeiseen tilaan. Sauvan käytön rasitus aiheuttaa käteen ja olkapäähän ylimääräisiä särkyjä. Sauvan käyttö ja väärä kävelyasento vaikuttavat myös oikean lonkan nivelrikkokehitykseen. Särkylääkkeitä asiakas voi käyttää vain pahimpiin kipuihin. Hieronta on tuonut helpotusta pahimpiin särkyihin. Asiakas vaatii, että haittaluokkaa nostetaan.

Vakuutusyhtiö toteaa vastauksessaan, että haittaluokka tulee tässä tapauksessa määritellä sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta koskevan asetuksen (29.12.2009/1649 ) haittaluokituksen kohdan 2.1 Alaraajavammat: ”lonkan tekonivel, huono toiminnallinen tulos”- perusteella ja käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella yhtiö katsoo pysyvän haitan haittaluokan asettuvan haittaluokkaan viisi. Yhtiö on suorittanut asiakkaalle haittaluokan viisi (5) mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta, eikä perusteita pysyvän haitan lisäkorvaukselle siten ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiasta lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toteaa lausunnossaan, että asiakas on liukastunut ja kaatunut 17.2.2013. Vahinkotapahtuman jälkeen röntgentutkimuksessa todettiin vasemman reisiluunkaulan murtuma, minkä johdosta lonkkaan asetettiin puolitekonivel 18.2.2013. Seurannassa kuntoutuminen ja liikkuminen on asiakkaalta sujunut. Oireilun jatkuttua 24.3.2015 suoritettiin uusintaleikkaus, jossa puolitekonivelen nuppiosa vaihdettiin ja maljakkoon asetettiin kuppiosa täydentäen näin puolitekonivel kokotekoniveleksi.

10.7.2015 kontrollikäynnillä kävely sujui ilman keppejä. Lonkan liikeala oli 0-100 astetta ja kierrot 30 astetta. Yhdellä jalalla seisominen onnistui. 2.10.2015 ortopedin kliinisessä tutkimuksessa kävely sujui ontumatta. Lonkan liikeala oli 0-100 astetta ja kierrot 40 astetta. 1.4.2016 terveyskeskuslääkärin lausunnossa mainitaan asiakkaan kävelevän kyynärsauvaan nojaten. Leikkaushaava todettiin siistiksi. Vasemman reiden lihaksissa todettiin surkastumista. 23.5.2017 saman lääkärin arviossa mainitaan, että kävely kyynärsauvaan nojautuen ja vasenta lonkkaa aristaa kävellessä. Vasemman lonkan kaikki liikkeet kuvataan kankeiksi. Rauhallisesti testaten ei todettu merkittäviä liikerajoituksia. 13.7.2018 toisen terveyskeskuslääkärinarviossa kliinisessä tutkimuksessa yleistilan todettiin olevan hyvä. Kävely varovaista. Varvaskävely ja kantapääkävely onnistuivat. Vasemmassa lonkassa todettiin olevan kipua. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. 22.11.2018 vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan oikean polven tekonivelen asentojen olevan ennallaan. Oikeassa lonkassa todettiin olevan lievää nivelrikkoa. Vasemman lonkan tekonivelen tilan mainitaan olevan ennallaan, eikä viitteitä irtoamiseen tai lyhentymään. Kliinisessä tutkimuksessa kävely sujui kepin avulla, eikä alaraajoissa todettu turvotusta.

Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määräytyy käsiteltävässä tapauksessa haittaluokitusasetuksen kohdan 2.1 Alaraajavammat, lonkan tekonivelen uusintaleikkauksen jälkitila (haittaluokka 3-4) mukaisesti, vaikka vain puolitekonivelen nuppiosa vaihdettiin ja maljakkoon asetettiin kuppiosa täydentäen näin puolitekonivel kokotekoniveleksi. Karjalaisen mukaan pysyvä haitta asettuu kyseisen asteikon yläosaan, ollen haittaluokka neljä.

Lausunnon mukaan 2.10.2015 kliinisen tilan perusteella leikkauksesta kuntoutuminen on sujunut hyvin ja puolitekonivelen täydentämistä kokotekoniveleksi voidaan pitää hyvin onnistuneena ja leikkauksenjälkeistä tilaa hyvänä. 22.11.2018 radiologisesti todettiin tekonivelen tilan olevan ennallaan eikä havaittu viitteitä irtoamisesta tai lyhentymää.

Karjalainen lisää, että oikean polven tekonivelen asettamisen jälkitilasta ja oikean lonkan nivelrikkokehityksestä johtuva oireilu ja sen vaikutus kävelyyn eivät johdu 17.3.2013 sattuneesta liukastumisvahingosta. Käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla vakuutusyhtiön korvaamaa haittaluokkaa viisi on Karjalaisen mukaan pidettävä varsin riittävänä.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutuksenottajalle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutuksenottajalla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.

Lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt 17.3.2013 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena suurempaa kuin haittaluokka viisi (5) mukaista pysyvää haittaa.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta (1649/2009) tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).

Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokituksen kohdan haittaluokituksen alakohdan 2.1 Alaraajavammat, ”lonkan tekonivel, huono toiminnallinen tulos” vastaa haittaluokka viiden-kahdeksan (5-8) mukaista haittaa.  Haittaluokituksen kohdan 2.1 Alaraajavammat ”lonkan tekonivelen uusintaleikkauksen jälkitila, vastaa haittaluokkaa kolme-neljä (3-4).

2.10.2015 päivätyn ortopedin lausunnon mukaan leikkauksesta kuntoutuminen on sujunut hyvin ja puolitekonivelen täydentämistä kokotekoniveleksi voidaan pitää hyvin onnistuneena ja leikkauksenjälkeistä tilaa hyvänä. 22.11.2018 todettiin vasemman lonkan tekonivelen tilan olevan ennallaan eikä havaittu viitteitä irtoamisesta tai lyhentymää.

FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että tässä tapauksessa vahinkotapahtuman johdosta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa neljä (4). Vakuutusyhtiön suorittamaa haittaluokan viisi (5) mukaista korvausta on näin ollen pidettävä riittävänä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä 
Hyytiäinen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia