Haku

FINE-015530

Tulosta

Asianumero: FINE-015530 (2019)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 12.06.2019

Lääkevahingon korvaaminen. Antabuksen aiheuttama maksavaurio ja sen johdosta tehty maksansiirto. Kipu ja särky sekä muu tilapäinen haitta. Pysyvä haitta.

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 4.9.2013 mukaan A:lle (s. 1962) määrättiin 11.7.2011 Antabus 200 mg -lääkitys alkoholinkäytön lopettamisen helpottamiseksi. Syyskuun 2011 alussa A oli hyvin väsynyt iltapäivisin ja 11.9.2011 A:n puoliso havaitsi, että A oli aivan keltainen. A:lla todettiin maksatulehdus, jonka johdosta jouduttiin 30.9.2011 tekemään maksansiirto. A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on lääkevahinkovakuutuksesta korvattava, Antabus-lääkkeen aiheuttama lääkevahinko. Yhtiö maksoi päätöksellä 7.10.2015 A:lle korvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta 7000 euroa (vaikeat vammat, liikennevahinkolautakunnan normit ja ohjeet) ja pysyvästä haitasta 9248 euroa (haittaluokka 4, sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009). Myöhemmillä päätöksillä yhtiö maksoi A:lle korvauksia vahingosta aiheutuneista kuluista sekä ansionmenetyksestä ajalta 1.9.2011 ̶ 31.12.2014. Päätöksessään 10.5.2017 yhtiö katsoi, ettei A:lla todettu masennus johtunut lääkevahingosta, mistä johtuen masennuksen aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta ei maksettu ansionmenetyskorvausta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön tilapäistä ja pysyvää haittaa koskevaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksessa ei A:n näkemyksen mukaan ole otettu huomioon kaikkea tilapäistä haittaa eikä psyykkisiä vammoja. Ennen maksansiirtoleikkausta A oli sairaalassa kaksi viikkoa ja leikkauksen jälkeen hän oli erittäin huonossa kunnossa toista viikkoa ja kipuja oli paljon. Kahden viikon jälkeen lupailtiin jo viikonloppukotilomaa, mutta sitten tuli hyljintäreaktio, johon A joutui käyttämään lääkitystä viiden päivän ajan. Lääkitys annettiin tiputuksella, mikä aiheutti sietämätöntä kipua. Tiputuksen jälkeen käsi oli toimintakyvytön. Leikkauksen jälkeinen sairaalahoito kesti nelisen viikkoa. Fyysinen olo kohentui oikeastaan vasta vuoden 2013 aikana, mutta psyykkinen ei. A:lla todettiin masennusta, minkä johdosta hän oli työkyvytön syyskuusta 2012 toukokuun 2015 loppuun sakka ja uudelleen kesästä 2017 toukokuun 2018 loppuun saakka. Vahinko tuhosi A:n terveyden ja hänen perheensä talouden. A menetti yrityksensä ja työnsä eikä ole vahingon jälkeen pystynyt toimimaan normaalisti. A vaatii tilapäisestä haitasta yhteensä 26.000 euron kokonaiskorvausta: sairaalassaoloajalta 9000 euroa, toipumisajalta 12.000 euroa ja psyykkisestä vammasta 5000 euroa.

Pysyvän haitan osalta A toteaa, että maksansiirron vuoksi käytössä oleva hyljinnänestolääkitys aiheuttaa monenlaisia haittoja. A ei voi ottaa kaikkia rokotuksia ja hänellä on sairastumisriski sellaisiin tauteihin, jotka voisi rokotuksella estää. Samoin hänellä on huomattavasti kohonnut syöpäriski erityisesti ihosyövän osalta, kohonnut infektioriski ja kohonnut riski muihin sairauksiin, esimerkiksi diabetekseen. Ennen hammashoitoa A joutuu ottamaan antibioottia, mistä aiheutuu ongelmia vatsan toiminnalle. Elinsiirron saaneita ei suositella matkustamaan trooppisille alueille ja on muitakin matkustusrajoituksia. Matkavakuutus tuskin korvaa, jos matkalla tulee hyljintäreaktio. Monessa maassa ei saane sellaiseen kunnollista hoitoakaan. Lisäksi vahingosta aiheutuu henkistä haittaa. A vaatii pysyvästä haitasta 60.000 euron korvausta.

A katsoo, ettei korvauksia tulisi määrittää yksinomaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden perusteella. Liikennevahinko on useimmiten vahinko, jolle ei ole tahallista aiheuttajaa. Sen sijaan lääkevahinko on tullut, kun potilaalle on rahanansaitsemistarkoituksessa myyty lääkettä. Tällöin korvausnormeja voi soveltaa, mutta pitäisi olla kerroin, jota käytetään, että saadaan kohtuullinen korvaussumma.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää maksamiaan tilapäisen ja pysyvän haitan korvauksia asianmukaisina ja riittävinä ja katsoo, ettei A:n valituksessa ole esitetty mitään sellaista, jonka perusteella lisäkorvausta tulisi maksettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.9.2011 ̶ 6.4.2018.

Selvitysten mukaan A on 12.9.2011 tullut päivystykseen yksityislääkärin lähetteellä keltaisuuden vuoksi. A:lla on pitkä alkoholianamneesi. Hän on lopettanut alkoholin käytön heinäkuussa 2011, minkä jälkeen ottanut parina viikonloppuna muutaman annoksen. A:lla on ollut käytössä Antabus, mutta käyttö on ollut hyvin epäsäännöllistä. Muuna lääkityksenä on ollut käytössä Cymbalta. Edellisen viikon alusta lähtien A:lla on ollut vatsakipua tai närästystä keskiylävatsan alueella, minkä lisäksi on alkanut ilmaantua väsymystä. Päivystykseen hakeutumista edeltävän päivän aamulla A ja hänen puolisonsa ovat huomanneet keltaisuuden A:n silmissä. Laboratoriokokeissa on havaittu kohonneet maksa-arvot. A:lla on epäilty alkoholiperäistä maksatulehdusta, vaikkakin ALAT/ASAT-suhde ei ole ollut alkoholihepatiitille tyypillinen. 16.9.2011 on tehty lähete jatkoselvittelyihin yliopistollisen sairaalan gastroenterologian yksikköön. (Terveyskeskuksen sairauskertomustekstit 12. - 16.9.2011.)

A on 17.9.2011 otettu yliopistollisen sairaalan sisätautiosastolle seurantaan (päivystyksen teksti 17.9.2011). Maksan vajaatoiminnan vuoksi on jouduttu 30.9.2011 maksansiirtoon. A:lla on ollut kertaalleen hyljintäreaktio, mutta sittemmin hän on toipunut hyvin. Hyljinnänestolääkityksenä A:lla on ollut käytössä takrolimuusi (Prograf) sekä kortisoni. (Kirurgian poliklinikan teksti 18.1.2012.) Merkinnän 29.6.2012 mukaan on arvioitu, että kyseessä on ollut Antabuksen aiheuttama akuutti maksavaurio. Takrolimuusi on aiheuttanut runsasta käsien vapinaa. Merkinnän 28.9.2012 mukaan A on toipunut maksan suhteen hyvin, mutta ongelmana ovat olleet psyykkiset ja sosiaaliset tilanteet.

Psykiatrian konsultaatiopoliklinikan tekstin 17.8.2012 mukaan A on tullut arvioon kirurgian poliklinikalta tehdyn lähetteen perusteella masennusoireilun vuoksi. A:lla on taustalla vuonna 2002 koettu konkurssi, johon liittyen on ollut alkamassa rikosoikeudenkäynti. Tämä on painanut kovasti mieltä. Konkurssin jälkeen A on alkanut hoitaa ahdistus- ja masennusoireita alkoholilla. Työterveyshuolto on vuonna 2006 ohjannut A:n psykiatrille ja tällöin on päädytty Cymbalta-lääkitykseen kolmen lääkekokeilun jälkeen. Cymbalta on toiminut, mutta se on sittemmin lopetettu sivuvaikutusten vuoksi. Maksansiirron jälkeen on kirurgian osastolla tehty 26.10.2011 psykiatrin konsultaatio, jolloin on suositeltu aloittamaan Ketipinor-lääkitys. Tätä lääkitystä A on käyttänyt kevääseen 2012 saakka. Vastaanotolla 17.8.2012 A on tehnyt alakuloisen ja alavireisen vaikutelman. Kuormittavina tekijöinä A on maininnut sairauslomaetuusasioiden keskeneräisyyden, huolen tulevasta työllistymisestä, lähestyneen rikosprosessin ja taloushuolet. Psykiatri on arvioinut, että kyseessä on keskivaikea masennustila ja kirjoittanut Cipralex-lääkityksen. Tätä lääkettä A ei kuitenkaan lääkkeen sivuvaikutusten vuoksi ole aloittanut, ja toisella arviokäynnillä 6.9.2012 on kirjoitettu Cymbalta ja Ketipinor. Merkinnän 12.10.2012 mukaan A ei ole aloittanut Cymbaltaa, mutta Ketipinorista hän on kokenut hyötyneensä. Kontrollikäynnillä 5.11.2012 on kirjoitettu pienempi annos Cymbaltaa. Konsultaatiopoliklinikan seurantaa 17.8. ̶ 3.12.2012 koskevan loppuarvion mukaan A:lla todettiin seurannan aikana lievä ̶ keskivaikea-asteinen masennus, aloitekyvyttömyyttä ja muistiongelmia. A:ta on kehotettu hakeutumaan hoitokontaktiin omalle terveysasemalle. Yleislääkärin kirjoittaman B-lausunnon 16.12.2016 mukaan A on psykiatrian konsultaatiopoliklinikan arviointijakson jälkeen ollut hoidettavana terveyskeskuksessa. Uusi lähete psykiatrian poliklinikalle on tehty 23.2.2015 A:n kärsittyä edelleen toistuvasta masennuksesta.

Gastroenterologian poliklinikan tekstin 6.4.2018 mukaan maksasiirrännäisen suhteen ei ole ilmennyt ongelmia. Maksasta otettu koepala on ollut hyväkuntoinen. A on edelleen kärsinyt mielialaongelmista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys Antabus-lääkkeen A:lle aiheuttaman maksavaurion ja maksansiirron johdosta maksettavien tilapäisen ja pysyvän haitan korvausten määristä.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Yleisten lääkevahinkovakuutusehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (41271974) 5 luvun 2, 2a ̶ 2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. (1 mom.) Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen. (2 mom.)

Asian arviointi

Kipu ja särky sekä muu tilapäinen haitta
 
Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain mukaisen kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioiminen on kokonaisharkintaa, jossa arvioidaan vahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä tilapäisen haitan kestoaika. Korvauksen määrän arvioinnissa käytetään korvauskäytännön yhtenäistämiseksi ja vahingonkärsineiden tasapuolisen kohtelun varmistamiseksi apuna erilaisia normistoja. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.
 
Liikennevahinkolautakunnan kipua ja särkyä sekä muuta tilapäistä haittaa koskevien normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 4 (vaikeat vammat, korvausasteikko maksuvuonna 3800 ̶ 9000 euroa) kuuluvile vammoille on ominaista mm. että

  • niiden hoito saattaa vaatia teho-osastolla lyhytkestoista hengityskonehoitoa,
  • ne tarvitsevat sairaalahoitoa 3 ̶ 8 viikkoa,
  • toiminnallinen toipuminen vaatii yli 8 kuukautta,
  • niiden jättämä pysyvä toiminnallinen haitta on merkittävä.
  • Luokkaan 5 (hyvin vaikeat vammat, korvausasteikko maksuvuonna 9000 ̶ 20.900 euroa) kuuluville vammoille on ominaista, että
  • niiden hoitoon tarvitaan pitkäaikaista hengitystä ja verenkiertoa ylläpitävää hoitoa,
  • niiden hoito vaatii pitkäaikaista hengityskonehoitoa ja henkitorven avannetta,
  • vammoihin ja hoitotoimenpiteisiin liittyy vaikeita komplikaatioita,
  • niiden hoito vaatii laajoja aivojen, rintakehän, vatsaontelon tai raajojen leikkauksia,
  • niiden hoitoon tarvitaan sairaalahoitoa yli 8 viikkoa,
  • niiden jättämästä pysyvästä toiminnallisesta haitasta on suurta haittaa.

 
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on aiheutunut Antabus-lääkkeen käytön seurauksena korvattava lääkevahinko eli maksavaurio, jonka johdosta on jouduttu tekemään maksansiirto. Maksansiirron jälkeen A:lla on ollut yksi hyljintäreaktio, jonka jälkeen toipuminen on sujunut hyvin. A joutuu käyttämään elinsiirron vuoksi hyljinnänestolääkitystä. Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A on ollut lääkevahingon johdosta työkyvytön 31.12.2014 saakka eli yli kolmen vuoden ajan. Ottaen huomioon A:lle aiheutuneen lääkevahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja kestoajan sekä tilapäisen haitan kestoajan Vakuutuslautakunta katsoo, että vahingon aiheuttama tilapäinen haitta sijoittuu liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden asteikossa luokan 5, hyvin vaikeat vammat, alakolmannekseen. A:lle aiheutunutta tilapäistä haittaa vastaavaksi korvaukseksi lautakunta arvioi 10.000 euroa ja suosittaa yhtiötä maksamaan A:lle tämän mukaisen lisäkorvauksen.
A:lla todetun masennuksen osalta lautakunta toteaa, että A:lle on määrätty masennuslääkitys jo vuonna 2006. Masennukseen vaikuttavina tekijöinä on lääkevahingon ohella mainittu ainakin talous- ja työllistymishuolet. Vakuutuslautakunta katsoo, että lääkevahingosta mahdollisesti aiheutunut masennuksen pahentuminen on tullut vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona asiamukaisesti korvatuksi ja siitä aiheutunut tilapäinen haitta sisältyy edellä mainittuun tilapäisen haitan korvaukseen.    

Pysyvä haitta

Lääkevahingon kärsineelle korvattavalla haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota vahinko eri tavoin aiheuttaa. Pääsääntöisesti edellytetään, että haitta on lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi vahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset henkilövahingon seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Korvaus pysyvästä haitasta suoritetaan siitä ajankohdasta alkaen, jolloin vahinkoa kärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut.

Pysyvän toiminnallisen haitan haittaluokan arvioinnissa käytetään vakiintuneen korvauskäytännön mukaan tapaturmavakuutuslain nojalla annettua haittaluokitusta. Haittaluokitukseen viitataan myös liikennevahinkolautakunnan normeissa ja ohjeissa, joita sovelletaan soveltuvin osin lääkevahinkovakuutuksesta maksettavaa korvausta määritettäessä. A:n lääkevahingon sattuessa on ollut voimassa sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle korvattava pysyvä haitta käsittää maksansiirrosta ja siihen liittyvästä pysyvästä lääkityksestä ja hoidoista aiheutuvan haitan. Lautakunta katsoo, ettei A:lle ole jäänyt pysyvää haittaa hänen sairastamansa masennuksen mahdollisesta lääkevahingon johdosta aiheutuneesta pahentumisesta. Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 12 (Vatsanseudun ja lantionseudun elimet ja vatsanpeitteet) mukaan maksansiirron jälkitila vastaa haittaluokkaa 3 ̶ 5. A:lle jäänyt pysyvä haitta asettuu lautakunnan näkemyksen mukaan asteikon puoliväliin ja vastaa haittaluokkaa 4. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen pysyvän haitan osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta siten, että kokonaiskorvaus on 10.000 euroa. Lautakunta ei suosita muutosta yhtiön korvauspäätökseen pysyvän haitan osalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Norio                                               Laine

puheenjohtaja                                 sihteeri

Jäsenet:

Järvinen

Mervaala

Sisula-Tulokas

Soinila

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia