Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1941) oli 29.7.2015 pudonnut niskoilleen/päälleen raken-nustelineeltä 70 cm korkeudelta, lyönyt päänsä pystypylvääseen ja olkapään ja selän lattiaan ja käsi on jäänyt/vääntynyt alle. Asiakas on 3.8.2015 ollut pysähtyneenä liikennevaloihin, jolloin perään ajoi 30 - 50 km/h nopeudella pakettiauto. Asiakkaan ajonneuvon turvatyynyt eivät lauenneet ja penkissä oli niskatuki. Tapaturmien jälkeen asiakkaalle on tullut niskaan ja kaularankaan kipuja. Lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakas kärsii ylävartalon ja pään alueen oireilusta, vireystilan laskua aiheuttavista uniongelmista, sydänoireista, jalan puutumisesta sekä niska-hartiaseudun jäykkyydestä ja kivuista. Korvausta hoito- ja tutkimuskuluista sekä pysyvästä haitasta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi hoitokulut 4.11.2015 saakka, minkä jälkeen kulujen katsottiin johtuvan magneettitutkimuksessa 2.11.2015 todetusta kaularangan laaja-alaisesta rappeumasairaudesta. Tutkimuksesta ei todettu tapaturman telineeltä tippumisen aiheuttamia vammoja. Yhtiön mukaan tapaturmassa on aiheutunut niskaan venähdysvamman, jonka osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut korvattuna aikana suoritetuksi. Yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaisesti haittakorvausta maksetaan vain siltä osin kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta. Haittaa ei katsottu tapaturmista jääneen, vaan haitan katsottiin olevan seurausta kaularangan laaja-alaisesta kulumasairaudesta. Asia on sittemmin käsitelty kahteen otteeseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, joka ei ole muuttanut tehtyä korvausratkaisua.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii hoitokulujen korvaamista 4.11.2015 jälkeiseltä ajalta sekä pysyvän haitan korvaamista. Hän arvioi etenkin peräänajon romahduttaneen terveytensä. Hermopinne vasemman korvan takana on pysyvä. Fysikaalinen hoito auttaa oireisiin vain hetkellisesti.

Vakuutusyhtiö viittaa antamiinsa päätöksiin ja sisäisen muutoksenhakumenettelyn 15.11.2016 ja 12.9.2018 antamiin ratkaisuihin ja toteaa, ettei aihetta ratkaisun muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja tapahtumatietoihin.

Vahinkotapahtuman 29.7.2015 jälkeen on terveyskeskuksessa todettu takaraivon iskukohdassa aristusta ja pieni kuhmu. Myös vasemmalla ohimolla on ollut tunnettavissa lievä kuhmu. Kliinisessä neurologisessa tutkimuksessa mukaan kävely on ollut tavanomaista, näkökentät normaalit ja aivohermotoiminnot normaalit. Peruskoe on ollut vakaa, huojuntaa ei ole todettu ja niskassa ei tunnusteltaessa, kiertäessä tai vedettäessä ole tuntunut kipua. Pään ja kaularangan tietokonekerroskuvauksessa ei ole todettu vaurioita. Asiakkaan puoliso on kertonut, että asiakas on tapaturman jälkeen käyttäytynyt poikkeavasti, käynyt hitaalla ja hänellä on ollut lyhyt muistiaukko. Asiakas on vielä lähetetty päivystykseen, jossa hän on seurannassa ollut hyvävointinen. Muistiaukon vuoksi on pyydetty paperikonsultaatio aivovammapoliklinikalta. Aivovammapoliklinikan arvion 24.8.2015 mukaan kyseessä on ollut aivotärähdys eikä aihetta lisätutkimuksiin ole.

Liikenneonnettomuuden johdosta tehdyssä tutkimuksessa terveyskeskuksessa 3.8.2015 asiakas käveli normaalisti. Rintakehä oli tunnustellen aristamaton, aivohermojen toiminnot normaalit ja näkökentät symmetriset. Sormien ja jalkojen toiminnot olivat normaalit, raajoissa ei todettu voiman puolieroja, kaularangan liikkeet eivät aiheuttaneet säteilyoireita, kaularangan venytys ja kasaan painaminen eivät tuoneet esille oireita, okahaarakkeiden painelussa ei tullut erityistä kipuarkuutta esille ja molemmilla puolilla oli todettavissa lievä niskalihaskireys. Lääkäri arvioi, ettei viitteitä vaurioista ollut ja ohjeisti asiakkaan käyttämään kipulääkitystä ja hakeutumaan oireiden mahdollisesti pahentuessa uuteen arvioon.

Asiakasta on sittemmin tutkittu ja hoidettu muun muassa niska-hartia-alueen ja olkapäiden oireilun ja sydänoireiden vuoksi. Kaularangan magneettitutkimuksessa 2.11.2015 on todettu laaja-alaiset rakenteiden rappeumat ja niihin liittyvät hermojuurikanava-ahtaumat, mutta ei rakenteiden vaurioita. Myöhemmin on todettu 23.2.2016 tehdyssä hermoratatutkimuksessa rannekanava-ahtaumaan liittyvät hermovauriot. Fysiatrin puhelinkontaktimerkinnän 1.8.2018 mukaan asiakkaalla on ilmennyt oikean jalan puutumisoiretta. Asiakasta on hoidettu muun muassa fysioterapialla.

Karjalaisen mukaan tapaturmassa 29.7.2015 on aiheutunut takaraivon pintaruhje ja niskan venähdys ja tapaturmassa 3.8.2015 niskan lieväasteinen venähdys. Kaularangan rakenteissa todettujen vaurioiden synty ei ole mahdollinen kuvatuilla tapaturmamekanismeilla. Tapaturmaisia löydöksiä ei ole todettu. Karjalainen pitää vahinkotapahtuman johdosta perusteltuna korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 2.11.2015 tehty kaularangan magneettitutkimus sekä vielä neurologin kuulemiskäynti 12.11.2015. Takaraivon pintaruhjeen johdosta ja niskan lievistä venähdyksistä ei voida todeta aiheutuvan korvattavaa pysyvää haittaa.

Karjalainen katsoo, että pitkittynyt oireisto johtuu ennen vahinkotapahtumia kehittyneistä laaja-alaisista kaularangan rappeumista, jotka todettiin magneettitutkimuksessa 2.11.2015. Tutkimuksessa ei todettu kaularangan rakenteiden vaurioita eikä muitakaan tapaturmaisia löydöksiä. Rannekanava-ahtaumalla, sydänoireilla ja oikean jalan puutumisoireella ei ole yhteyttä tapaturmaan. Vahinkotapahtumaan ei myöskään liity aivovauriota, joka selittäisi asiakkaan univaikeuksia.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen 1.1.2013 kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden vian vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 5.2 mukaan tapaturman hoitokuluina korvataan

(…)

 - tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen välttämättömän lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset yhdeltä, kuitenkin enintään 10 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta tapaturmaa kohden (…).

Ehtojen kohdan 5.3 (Tapaturman hoitokuluina ei korvata) vakuutuksesta ei korvata (…)

- fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa, paitsi kohdassa 5.2 mainitussa poikkeustapauksessa (…).

Ehtojen kohdan 5.5.1 (Haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat ovat jaettu haittaluokkiin 0 - 20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ehtojen kohdan 5.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa vahinkohetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on riitaa tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuudesta 4.11.2015 jälkeiseltä ajalta, kuten fysikaalisen hoidon kustannuksista. Kyse on myös pysyvän haitan korvauksesta.

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan jos oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin, kun oireilu on johtunut itse tapaturmasta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on 29.7.2015 pudonnut telineeltä. Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma myös 3.8.2015, kun toinen auto on törmännyt hänen autonsa perään. Jälkimmäisen tapaturman kustannuksia on korvattu liikennevakuutuksesta, mikä ei kuitenkaan poissulje korvausten kuten esimerkiksi pysyvän haitan korvauksen saamista yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakkaalle 2.11.2015 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin kaularangan nikamavälien madaltumista ja rappeutumista, nikamien rappeutumissairautta, rappeumaperäistä nivelrikkoa, hermojuuria painavia juuriaukkoahtaumia, nikamavälilevyjen rappeumamuutoksia sekä välilevyn pullistuma. Tapaturmaisia löydöksiä ei todettu. Lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakas kärsii ylävartalon ja pään alueen oireilusta, vireystilan laskua aiheuttavista uniongelmista, sydänoireista, jalan puutumisesta sekä niska-hartiaseudun jäykkyydestä ja kivuista. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu sellaisia tapaturmaisia löydöksiä, jotka selittäisivät pitkittynyttä oireilua. Tutkimuksissa todetut muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi sattuneista tapaturmista aiheutuneiksi, vaan ne ovat kehittyneet huomattavasti vahinkotapahtumia aiemmin ja syntyneet pitkäaikaisen rappeumakehityksen seurauksena.

Ottaen huomioon tapaturmien sattumistavan, asiakkaalle tehtyjen kuvantamistutkimusten löydökset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaan pitkittyneisiin niska-hartiaseudun oireisiin on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton kaularangan rappeumakehitys, vaikka tapaturmat ovat voineet toimia oireiston laukaisevana tekijänä. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon FINE katsoo, että tapaturman osuutena on aiheellista korvata tutkimus- ja hoitokuluja neurologin kuulemiskäyntiin 12.11.2015 saakka. FINE ei suosita korvausta fysioterapian osalta ottaen huomioon, että fysioterapiaa korvataan vakuutusehtojen mukaan vain silloin, kun tapaturmavamma on vaatinut leikkaus- tai kipsaushoitoa. Tapaturmavammoista ei ole jäänyt pysyvää haittaa.

Asiakkaan uniongelmat, rannekanavaoireyhtymään liittyvä oireilu, sydänsairaus, univaikeudet ja jalan puutuminen eivät FINEn näkemyksen mukaan ole lainkaan syy-yhteydessä tapaturmaan. Näin ollen niiden tutkimus- ja hoitokulut eivät tule yksityistapaturmavakuutuksesta korvattaviksi.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan neurologin kuulemiskäynnin 12.11.2015 kustannukset vakuutusehtojen mukaisesti. Muilta osin FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre