Haku

FINE-015466

Tulosta

Asianumero: FINE-015466 (2019)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 25.09.2019

Oliko vakuutettu oikeutettu päiväkorvaukseen lyhytaikaisen työkyvyttömyyden perusteella? Työkyvyttömyyden määritelmä. Päivärahakorvaus.

Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1995) on sopinut vakuutusyhtiön kanssa henkilövakuutuskokonaisuudesta, joka sisältää muun ohella vakuutuksen lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta. A työskenteli osa-aikaisesti (noin 25 viikkotuntia) myyjänä päivittäistavarakaupan alalla Y:n palveluksessa. Hän työnkuvaansa kuului kassatyön ohella rullakoiden purkaminen, hyllytys ja myymälän ylläpitotyö. A:lla on merkonomin koulutus ja hän on työskennellyt Y:n palveluksessa kolmen vuoden ajan. Lisäksi A on ollut työharjoittelussa vakuutusyhtiössä ja toimistoalalla.  

A joutui kesäkuussa 2017 sairauslomalle lanneselän kivun vuoksi. Hän yritti paluuta työhön, mutta selkäsairauden vuoksi sairauslomajaksot jatkuivat myöhemmin. Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on tulehduksellinen nikamasairaus.

A haki henkilövakuutuksestaan työkyvyttömyyskorvausta. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle päivärahakorvausta ajalta 26.11.2017–20.3.2018. 

A haki päivärahakorvausta myös ajalta 21.3.2018–19.5.2018. Vakuutusyhtiö eväsi A päivärahakorvauksen tältä jaksolta. Päätöksen mukaan päivärahakorvauksen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutettu ei kykene tekemään työtään tai muuta hänelle sopivaa työtä. B1-lääkärinlausunnon 21.3.2018 mukaan A oli tehnyt työtään valiten itse työtehtävänsä. A:n terveydentila salli myös muun tyyppisen kevyemmän työn tekemisen. Vakuutusyhtiön mukaan A ei ole täysin työkyvytön, vaan hän on ainoastaan työkyvytön fyysiseen työhön, minkä takia hänellä ei ole vakuutusehtojen mukaan oikeutta päivärahakorvaukseen.   

Asiakkaan valitus

A vaatii, että hänelle maksetaan päivärahakorvausta ajalta 21.3.2018–19.5.2018. A:n mukaan hän on ollut työkyvytön sen hetkiseen työhönsä myyjänä eikä hän sairauslomansa vuoksi ole voinut olla työttömänä työnhakijana. Työpaikan vaihtaminen ei ollut mahdollista eikä työnantaja Y:llä ollut tarjota kevyempää työtä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. B1-lääkärinlausunnon 21.3.2018 mukaan A on ollut työkykyinen kevyempään ja vaihtelevaan myyjän työhön tai toimistotöihin työkokeilun merkeissä. Kun huomioidaan myös A:n koulutus sekä aiempi työkokemus, hän ei ole ollut 20.3.2018 jälkeen työkyvytön työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissä lääketieteellisenä selvityksenä sairauskertomusmerkintöjä ajalta 21.6.2017–13.10.2017 ja lääkärinlausunnot-B1 20.11.2017, 9.1.2018, 5.2.2018, 21.3.2018, 9.7.2018.

Lautakunnalla on käytössää A-lääkärintodistukset, joihin merkityt määräaikaisen työkyvyttömyyden jaksot ilmenevät sulkeista: 17.11.2017 (17.11.2017–19.11.2017), 20.11.2017 (20.11.2017–3.12.2017), 4.12.2017 (4.12.2017–17.12.2017), 18.12.2017 (18.12.2017–4.1.2018), 5.1.2018 (5.1.2018–3.2.2018), 5.2.2018 (4.2.2018–20.3.2018) ja 21.3.2018 (21.3.2018–19.6.2018)  

Sairauskertomusmerkinnän 21.6.2017 mukaan A:lla on kipua ristiselässä. Merkinnän 20.7.2017 mukaan A:lla on todettu presakraalivälin rappeuma ja välilevyssä halkeama. 

B1-lääkärinlausunnon 20.11.2017 mukaan A:lla on tulehduksellinen selkäsairaus, jonka diagnoosina on tällä hetkellä määrittämätön tulehduksellinen nikamasairaus (M46.9). Lausunnon mukaan A:n tilanteesta on pidetty kaksi työkykyneuvottelua. Työpaikan toimenpiteinä on pyritty huomioimaan A:n terveys. Hän on saanut itse valita työtehtäviään ja vältellyt nostelua. A on tehnyt lyhempiä työpäiviä. Siitä huolimatta A:lla on jatkuva työkykyongelma eikä muuta työtä ole työnantajalla tarjota. Lausunnon mukaan A:lla on toistuva ja pitkittyvä työkykyongelma eikä hän tule pärjäämään nykyisissä töissään pitkäaikaisesti. A voi lausunnon mukaan hakeutua kevyeen ja vaihtelevaan myyjän työhön muun tyyppiseen liikkeeseen tai toimistotyöhön. Hoitavan lääkärin mukaan hän näkee tärkeänä, että A hakeutuu jo varhaisessa vaiheessa pois fyysisesti kuormittavista työtehtävistä ennen pidempää sairauslomakierrettä. Tätä varten haetaan ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä. A:lle haettiin ammatillisen kuntoutuksen työkokeilua kevyempiin työtehtäviin kolmen kuukauden ajaksi. Selvitys työssäjatkamismahdollisuuksista jatkuu. 

Edellä B1-lääkärinlausunnossa 20.11.2017 kerrottu toistetaan B1-lääkärinlausunnoissa 9.1.2018 ja 5.2.2018 paitsi kuntoutussuunnitelman osalta todetaan, että eläkevakuutusyhtiöltä on haettu työkokeilua toisiin työtehtäviin. B1-lääkärinlausunnon 21.3.2018 mukaan työeläkeyhtiö on antanut myönteisen päätöksen työkokeilusta, mutta paikka puutuu vielä.

B1-lääkärinlausunnon 9.7.2018 mukaan A on ollut työkokeilussa eläkevakuutusyhtiön tukemana katsastuskonttorilla. Nykytilanne toimistotyöntekijänä on kohtuullinen. A kertoo selvinneensä hyvin työtehtävistään sekä kuuden tunnin työpäivistä. A on kokeillut kahdeksan tunnin työpäiviä, mutta kunto ei ole niihin vielä riittävä. Kuntoutussuunnitelman mukaan A hakee työkokeilun jatkoa työvalmennuksena vielä kolmen kuukauden ajan. Työaika pitäisi saada testattua täydellä työajalla sekä työllistymismahdollisuuksia varten olisi työvalmennus merkityksellinen ratkaisu sekä selventäisi työkykyä paremmin. B1-lääkärinlausunnon 9.7.2018 työkykyarvion mukaan A ei tule kuntoutumaan entisiin töihinsä. Sairauden tilanne ei ole vielä täysin hyvä. A on työkykyinen kevyeen vaihtelevaan muuhun toimistotyyppiseen työhön.  

Työnantaja Y on antanut 29.8.2018 päivätyn todistuksen, jonka mukaan sillä ei ole ollut tarjota A:lle korvaavaa työtehtävää.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A oikeutetta päivärahakorvaukseen lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta ajalta 21.3.2018–19.5.2018.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 (Oikeus Korvaukseen) alakohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan.

Alakohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Asian arviointi

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n työkykyyn on kesäkuusta 2017 alkaen vaikuttanut selkäsairaus. Tapauksessa on riidatonta, että A on ollut 21.3.2018–19.5.2018 työkyvytön tavalliseen työhönsä päivittäistavarakaupan myyjänä. Vakuutusehtojen sanamuodon mukaan työkyvyttömäksi katsominen edellyttää lisäksi myös sitä, että vakuutettu ei kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

A:lle 20.11.2017–21.3.2018 annetuissa B1-lääkärinlausunnoissa todetaan, että työpaikalla tehdyistä sopeuttamistoimista huolimatta A:lla on jatkuva työkykyongelma eikä työnantajalla ole tarjota muuta työtä. Lausunnon mukaan A:lla on toistuva ja pitkittyvä työkykyongelma eikä hän tule pärjäämään nykyisissä töissään pitkäaikaisesti. A voi lausunnon mukaan hakeutua kevyeen ja vaihtelevaan myyjän työhön muun tyyppiseen liikkeeseen tai toimistotyöhön.

B1-lääkärinlausunnon perusteella jo 20.11.2017 on näyttänyt siltä, että A ei tulisi jatkossakaan suoriutumaan tavallisesta työstään päivittäistavarakaupan myyjänä. Hänen kohdallaan onkin aloitettu ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet. B1-lääkärinlausunnon 21.3.2018 mukaan A:lle on työeläkeyhtiön toimesta myönnetty työeläkelakien mukainen kuntoutusetuus työkokeilua varten. A:n työkokeilu on alkanut 21.5.2018 ja se on jatkunut joulukuun alkuun 2018 saakka. B1-lääkärinlausunnosta 9.7.2018 ilmenee, että A on selviytynyt hyvin työtehtävistään toimistotyöntekijänä kuuden tunnin työpäivänä.  A:n tilanne on lausunnon mukaan ollut selvästi parempi kuin fyysisessä työssä myyjänä. 

Lyhytaikaista työkyvyttömyyttä korvaavan vakuutuksen tarkoituksena on yleensä varautuminen sairauslomaan erityisesti sen ajan osalta, kun työnantajalla ei ole palkanmaksuvelvollisuutta. Arvioitaessa lyhytaikaisen työkyvyttömyysvakuutuksen kohdalla vakuutetun kykyä tehdä muuta kuin tavallista työtään arviointi tehdään erilaisessa tilanteessa kuin pysyvän työkyvyttömyyden kohdalla. Vakuutetun työkyvyn selvittäminen ja hänen mahdollinen hakeutumisensa toisiin työtehtäviin voi tosiasiallisesti viedä useita kuukausia, toisinaan vuosiakin. Oikeus pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen tulee tyypillisesti arvioitavaksi tilanteessa, jossa vakuutetun työkykyä on selvitetty laajasti ja hän on tosiasiallisesti voinut myös hakeutua toisenlaisin työtehtäviin. Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden päivärahakorvausta koskevat asiat tulevat taas tyypillisemmin arvioitavaksi aikaisemmassa vaiheessa sekä tilanteessa, jossa vakuutetulla ei välttämättä vielä ole ollut tosiasiallista mahdollisuutta hakeutua muihin tehtäviin. 

Vakuutuslautakunta pitää perusteltuna huomioida edellä kerrotut tekijät arvioitaessa lyhytaikaisen työkyvyttömyyden kohdalla vakuutetun kykyä tehdä muuta kuin tavallista työtään. Vakuutetun kyky tehdä muuta ikä ja ammattitaito huomioon ottaen sopivaa ja kohtuullisen toimeentulon takaavaa työtä tulee olla riittävä. Työkyvyttömyysvakuutus ei kata työttömyysriskiä, mutta työkyvyttömyyden määritelmän voidaan tällaisessa tilanteessa katsoa sisältyvän se, että muun työn tekeminen olisi ikä ja ammattitaito huomioiden myös tosiasiallisesti mahdollista.

A oli nyt tarkasteltavan sairauslomajakson alkaessa 21.3.2018 kärsinyt työkykyyn vaikuttaneesta selkäsairaudesta noin yhdeksän kuukauden ajan. A:n hoitava lääkäri on jo marraskuussa 2017 katsonut, että A voisi hakeutua ja kokeilla kevyttä myyntityötä tai toimistotyötä työkokeilun merkeissä. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella 22-vuotiaalla A:lla ei ole ollut aikaisempaa työkokemusta päivittäistavarakaupan ulkopuolisesta myyntityöstä tai toimistotyöstä. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen huomioiden sairauslomajaksolla 21.3.2018–19.5.2018 A:n tosiasiallinen työkyky on ollut selvittämättä ja A:n suoriutuminen kevyemmästä työstä vielä epävarmaa. Tämä ilmenee myös siitä, että A:n paluu työelämään on sanotun jakson jälkeen toteutunut työkokeilun kautta. 

Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä tässä lyhytaikaista työkyvyttömyyttä koskevassa tapauksessa, että A ei ole ollut sairauslomajaksolla 21.3.2018–19.5.2018 kykenevä myöskään muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. A on ollut kyseisellä sairauslomajaksolla lyhytaikaista työkyvyttömyysvakuutusta koskevien vakuutusehtojen mukaisesti työkyvytön. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutussopimuksen mukaisen päivärahakorvaukseen ajalta 21.3.2018–19.5.2018.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Helenius
Niklander
Rahijärvi
Sario

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia