Tapahtumatiedot

Vakuutettu H.K. (s. 1965) oli 9.8.2015 kaatunut pyörällä, jolloin hän löi päänsä, loukkasi olkapäänsä ja kämmenensä. Tapaturman jälkeen H.K. oli ollut muutaman minuutin tajuttomana ja muistiaukon pituudeksi oli arvioitu 9 – 10 tuntia. H.K. sai tapaturman yhteydessä kovankalvon alaisen verenvuodon. Lääketieteellisen selvityksen mukaan verenvuoto oli sulanut ajan kuluessa pois. Myös H.K:n olkapää leikattiin ja kämmenen murtuma parantui.

Sittemmin tapaturman jälkeen H.K. on kuitenkin kärsinyt muun muassa muistiongelmista, väsymyksestä, päänsärystä sekä moninaisista neuropsykologisista oireista, joiden johdosta hän vaatii aivovamman jälkitilan aiheuttamaa pysyvää haittaa korvattavaksi matkavakuutuksestaan. 

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi H.K:lle 9.8.2015 tapaturman johdosta jääneen aivovamman jälkitilasta johtuva haittaluokka 2 mukainen pysyvä haitta. Päätöksessään viittaa aivovammojen osalta muun muassa aivovammojen Käypä hoito -suositukseen ja siihen, ettei aivovamman vaikeusaste pahene ajan kuluessa vaan päinvastoin, oireet yleensä lievenevät ajan mittaan. Niin ikään yhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan pysyvänä haittana ei korvata ennen tapaturmaa olleiden sairauksien tai oireiden pahenemista eikä tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia. Yhtiön mukaan H.K:n oireilun vaikeusasteeseen ovat vaikuttaneet muun muassa hänellä todettu kaksisuuntainen mielialahäiriö sekä kilpirauhaisen vajaatoiminta. Päätöksessä viitataan myös H.K:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan H.K:n tajuttomuus tapaturman jälkeen on ollut alle 30 minuuttia, muistiaukko alle 24 tuntia ja H.K:lla todettu kovakalvonalainen verenvuoto on korjaantunut itsestään ennalleen. 

Vahinkotapahtuman jälkeen vakuutusyhtiö katsoi H.K:lle jääneen myös haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta olkavarren toiminnallisen haitan johdosta. Kämmenluun murtuman osalta vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, ettei siitä aiheudu H.K:lle vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan valitus

H.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessa on kyse H.K:lle jääneen aivovamman aiheuttaman pysyvän haitan määrästä. H.K. katsoo, että hänelle on jäänyt vähintään keskivaikeaa vastaava pysyvän aivovamman jälkitila.

H.K:n mukaan olkapään haittaa tulisi puolestaan arvioida haittaluokituksen kohdan 1.3 (yläraajat kokonaisuutena) mukaisesti siten, että olan toiminnanvajavuuden katsotaan olevan vähintään keskivaikea ja että haittaluokka on näin ollen vähintään 4. Niin ikään H.K. katsoo, että kämmenluiden murtumista on jäänyt haittaluokkaa 1 – 2 vastaava pysyvä haitta.

Valituksessaan H.K. selvittää yksityiskohtaisesti asioiden tapahtumien kulkua sekä aivovamman ja käden toiminnallisen haitan vaikutuksia arkielän askareisin. H.K:lla on myös jatkuva ulkopuolisen avun ja toiminnallisen kuntoutuksen tarve tapaturman seurauksena. Näkemyksensä tueksi H.K. viittaa myös seikkaperäisesti häntä koskevaan lääketieteelliseen aineistoon sekä tapaturmaa edeltävältä että sen jälkeiseltä ajalta.

Vakuutuslautakunnan pyytämät asiantuntijalausunnot tiedoksi saatuaan H.K. on toimittanut molempien johdosta lisäkirjelmän sekä lisäksi hänet tapahtumapaikalta sairaalaan kuljettaneen M.H:n kertomuksen tapahtumien kulusta. 

Neurologin lausunnosta H.K. muun muassa kiistää sen, ettei hän olisi ollut tajuttomana. Tähän viitaten H.K. pyytää Vakuutuslautakunnan edustajaa soittamaan M.H:lle, joka kuljetti hänet tapahtumapaikalta terveyskeskukseen. Niin ikään H.K. kritisoi sitä, että päivystysarvion neurologinen status otetaan huomioon, koska siinä vaiheessa onnettomuudesta oli kulunut 6 – 10 tuntia. Hän myös kertoo vastanneensa sekavasti terveyskeskuksessa esitettyihin kysymyksiin esimerkiksi siitä, kuka on hänen puolisonsa. Näitä havaintoja sekavuudesta ovat tehneet maallikot ja hoitohenkilökunta ei ole niitä pyynnöistä huolimatta kirjannut ylös. Kaiken kaikkiaan H.K. ilmaisee tyytymättömyyttään neurologin lausuntoon ja pitää sitä epäasiallisena. H.K. katsookin, että hänen aivovamman jälkitilansa tulisi arvioida vastaavan haittaluokituksen kuvausta keskivaikeasta aivovamman jälkitilasta. H.K. kiistää myös erityisesti sen, että hän kärsisi kroonisesta kivusta, joka vaikuttaisi korottavasti haittaluokkaan. Myöskään psyykkinen kuormitus ei ole H.K:n mukaan hänen oireidensa taustalla. Lopuksi H.K. vielä toistaa, millaisia oireita aivovamma hänen jokapäiväisessä elämässään aiheuttaa aina muistivaikeuksista nälän tunteen puuttumiseen.

Ortopedin asiantuntijalausunnon johdosta H.K. toteaa edellä lausutun lisäksi muun muassa sen, että myös kämmenluun murtuman osalta hänelle on jäänyt pysyvää haittaa sekä hänen oman kokemuksensa että toimintaterapeutin käsityksen mukaan. Myöskin olassa todettu nivelrikko on pahentunut juuri sen seurauksena, että vahinkotapahtuman takia leikkausta jouduttiin odottamaan puoli vuotta. Olan tilanne myöskin pahenee jatkuvasti ja kättä ei voi käyttää esimerkiksi kauppakassien kantamiseen. Lisää kantaa olan tilanteeseen H.K. ottaa vielä vakuutusyhtiön lisäkommentin jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä, jossa hän edelleen toistaa olan toiminnanvajavuudesta hänelle aiheutuvan jokapäiväisen haitan sekä sen aiheuttaman kivun.

H.K:n terveyskeskukseen kuljettanut M.H. toteaa omassa kirjelmässään, että hän oli löytänyt H.K:n kaatuneena vatsallaan tien reunassa. Hänen kypäränsä oli halki ja kasvot veressä. Niin ikään M.H. kertoo H.K:n olleen ajomatkan aikana hiljainen, mutta sekava ja että H.K. ei muun muassa pystynyt vastaamaan kaikkiin hänelle esitettyihin kysymyksiin. Matka terveyskeskukseen kesti M.H:n mukaan noin tunnin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa aikaisemmin annettuihin korvausratkaisuihin ja toistaa niissä lausutun kantansa. Vakuutusyhtiö katsoo siten edelleen, ettei aihetta lisäkorvauksen maksamiseen ole nyt käsillä olevassa asiassa. 

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausuntojen vastaanottamisen jälkeen antamassaan lisäkommentissaan yhtiö pitää edelleen sen korvauspäätöksen mukaisia haittaluokkia oikein määriteltyinä. Olan haitan osalta vakuutusyhtiö viittaa erityisesti 29.1.2018 päivättyyn fysioterapiapalautteeseen, jossa olkanivelen liikkuvuus on todettu normaaliksi.

Asiantuntijalausunnot

1. Aivovamma

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri, LT Ivan Marinkovicilta. 

Erikoislääkäri Marinkovicin lausunnon mukaan H.K:n sairaskertomusmerkintöjen perusteella hänellä ei havaittu selkeää tajuttomuutta tai siitä ei ole varmuutta. Päivystysarviossa H.K:lla todettiin täysin normaali lääkärin tekemä neurologinen status, mikä viittaa erinomaiseen tajunnantasoon. Terveyskeskushoitojakson aikana H.K:lla havaittiin joitakin vaihtelua voinnissa ja näiden katsottiin johtuvan primaaritapahtumasta, joka oli diagnoosin mukaan aivotärähdykseen viittaava. H.K:n vointi kehittyi kuitenkin huonompaan suuntaan ja uudessa pään kuvauksessa H.K:lla todettiin kroonisen näköinen kovakalvon alainen vuoto, jonka katsottiin olevan seurausta 9.8.2015 kaatumisesta.

Asiantuntijalausunnon mukaan H.K:n tapaturma viittaisi ensisijaisesti lievään aivovammaan alkuvaiheessa ottaen huomioon sen, että tajuttomuutta ei ollut osoitettavissa, muistiaukko oli korkeintaan lyhyt ja että päivystyksessä todettu neurologinen status oli normaali. Näin ollen analysoiden tapahtuman yksityiskohtia, ei Marinkovicin mukaan voida katsoa, että H.K:n primaaritapahtuma vastaisi keskivaikeaan aivovammaan. Kuitenkin, H.K:lla todettiin vamman seurauksena myös kallon sisäinen vuoto. Tämän löydöksen perusteella voidaan Marinkovicin mukaan katsoa, että potilaan aivovamma olisi primaarivaiheessa lievä komplisoitu, eli niin kutsuttu "mild complicated brain injury". Lisäksi Marinkovic toteaa, että aivojen magneettikuvassa ei ollut osoitettavissa lisää vamman muutoksia, jonka perusteella lievän komplisoituneen aivovamman diagnoosi tuli varmistetuksi. Myöhemmässä pään TT-tutkimuksessa nähtiin sittemmin että kallon sisäinen vuoto oli kokonaan hävinnyt.

Lausunnossaan Marinkovic toteaa, että H.K:n kokema oireisto on edelleenkin massiivinen. Yleisen tutkimustiedon mukaan lievästä aivovammasta toivutaan yleensä oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa. Pitkittyville oireille altistavia riskitekijöitä ovat muun muassa krooninen kipu, traumaperäinen stressi, vammaa edeltävät psyykkiset ja psykososiaaliset ongelmat, matala koulutustaso, masennusoireet ja heikko resilienssi (= psyykkinen sopeutumiskyky).

Anamneesisin mukaan H.K:lla oli ollut taustalla vaikea parisuhde. Niin ikään aineiston mukaan H.K:lla oli aiemmin todettu bipolaarihäriö, joka ei kuitenkaan ollut enää diagnosoitavissa tuoreimman psykiatrin arvion mukaan. Asiantuntijalausunnon mukaan teksteistä on kuitenkin tunnistettavissa joitakin merkkejä psyykkisestä kuormituksesta, joka voi osittain johtua toimintakyvyn laskusta, vammautumisen seurauksena. H.K:lla ei ole psykiatrin diagnosoimaa selkeää masennusta, mutta kuntoutusjakson aikana H.K:n täyttämä masennuskysely on ollut lievän ja keskivaikean masennuksen rajoilla. Näin olleen Marinkovicin mukaan tapauksessa saadaan vaikutelma, että psyykkisen kuormituksen elementit saattavat jossain määrin vaikuttaa H.K:n oireiden intensiteettiin. Toisena kognitiivisten toimintojen kuormittavana tekijänä on Marinkovicin mukaan kuitenkin tunnistettava H.K:n kipuproblematiikka ja että H.K:n  kokema oireisto varmasti osittain korostuu myös kroonisen kivun ansiosta.

Loppuyhteenvetona Marinkovic toteaa, että H.K:lla todettu aivovamma oli alkuvaiheessa lievä (mild complicated). Toipuminen tämän tyyppisestä vammasta on useimmiten melko nopeaa ja ennuste hyvä. Suurin osa potilaita tämän tyyppisen vamman jälkeen saavuttaa myös työkykynsä takaisin. Joskus kuitenkin nähdään että lievänkin aivovamman jälkeen, jälkitilaoireisto on pitkittynyt kuten nyt H.K:n tapauksessa. Tällöin on myös tunnistettavissa muita myötävaikuttavia tekijöitä, jotka todennäköisesti korostavat H.K:n kokemaa oireistoa.

Marinkovic toteaa, että H.K:lla todettu haitta voidaan katsoa pysyväksi jo kahden vuoden kohdalla vammautumisesta. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella Marinkovic katsoo, että H.K:n haittaluokka on lievän aivovamman jälkitilan ylärajoilla haittaluokan ollessa viisi (5).

2. Ortopediset vammat

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. 

Karjalainen on todennut lausunnossaan, että vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa H.K. on ollut ajasta ja paikasta tietoinen, mustuaiset ovat olleet symmetriset, valoreaktiot kunnossa, silmien liikkeet ja kasvojen ilmehdintä normaalia. Samassa tutkimuksessa on myös todettu, että H.K:n käsien voimat ovat olleet kunnossa, oikean olkapään liikkeet kivuliaat, oikeassa kyynärvarressa ihorikkeymää ja tyvessä reilua verenpurkaumaa. Lisäksi vasemmassa kämmenselässä on todettu reilua turvotusta 2.-4. kämmenluiden alueella. H.K:lle tehdyssä röntgentutkimuksessa H.K:lla todettiin vasemmanpuoleisen 2. kämmenluun pään pieni irrallinen luukappale. Sittemmin H.K. hakeutui lääkäriin 24.8.2015 verivirtsaisuuden ja muistihäiriöiden vuoksi. Tässä yhteydessä tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa todettiin yhdeksän millimetrin paksuinen vanhahko kovakalvon alainen verihyytymä. Olkapään magneettitutkimuksessa todettiin puolestaan laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno, olkanivelessä ruston vauriota ja pieni olkaluun nivelpinnan alaosan luukieleke. Olkalisäke-solisluunivelessä oli todettavissa lievä nivelrikko ja ahtauttava olkalisäke.

Vahingon jälkitilasta aiheutuva haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 (Liite 1) kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaisesti.
Kohdan mukaan, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta, on kysymyksessä haittaluokkaa kolme vastaava pysyvä haitta. Karjalainen viittaa 6.2.2018 lääkärinlausuntoon ja toteaa myös H.K:n olan vastaavan edellä mainittua haittaluokkaa 3. 

Karjalainen toteaa myös, että vasemman 2. kämmenluun pään murtumasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan saman haittaluokituksen kohdan 1.1. ”Sormet ja välikämmenluut” mukaisesti.  Karjalainen toteaa, että edellä mainitun luokituksen mukaan haittaluokka on alle yksi. Tältä osin Karjalainen viittaa lääkärinlausuntoon 26.9.2017. Karjalainen toteaa, että vahingon yhteydessä syntyneen kämmenluun pään pienen irtokappaleen osalta paranemisen voidaan myös todeta sujuneen hyvin. H.K:n sormitoiminnot ovat normaalit eikä sormen rakenteen tai toiminnallisen tilan voida todeta muuttuneen. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta H.K:lle on jäänyt tapaturman 9.8.2015 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuvia hoitokuluja ja aiheutunut pysyvä haitta sekä kuolemantapauskorvaus.

Ehtojen kohdan 6 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haitta-luokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella. Korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan kun tapaturmasta on kulunut vuosi. Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa, ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava. Vamman pahentuminen mainitun ajan jälkeen ei oikeuta korvauksen määrän tarkistamiseen.

Vakuutusehtojen kohdan 8 mukaan vakuutuksesta ei korvata
…
- tapaturman aiheuttamia psyykkisiä sairauksia
…
Jos tapaturmasta aiheutuneeseen varomaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitari korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Käsillä olevassa matkustajavakuutuksessa korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitan määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta. H.K:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa haittaluokka-asetus 1649/2009.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan oireiston välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Aivovamman jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta

Tässä tapauksessa on riidatonta, että H.K:lle on tullut 9.8.2015 tapaturman seurauksena aivovamma ja, että hänelle on jäänyt aivovamman jälkitilan vuoksi pysyvä haitta. Riitaa on siitä, kuinka vaikea-asteiseksi H.K:lle aivovamman jälkitilasta aiheutunut oireisto on arvioitava, ja miltä osin H.K:n oireet ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Nämä seikat huomioiden arvioidaan sitä, mihin haitta-luokkaan vakuutuksesta korvattava aivovamman jälkitila asettuu.  

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6. Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriöitä, dysfasiaa tai epilepsiaa. Muita oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0-5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievää epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunutta rasituksensietoa. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Haittaluokituksen nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Aivovamman jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten pääsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 29.12.2017) mukaan aivovamma luokitellaan akuuttivaiheessa lieväksi, kun vahingoittuneen Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on 13 ÿ 15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan ja lisäksi jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
- Enintään 30 minuutin tajuttomuus
- Enintään 24 tunnin PTA (vamman jälkeinen muistinmenetys)
- Vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvassa.

Aivovamman alkuvaiheen luokitus on keskivaikea, kun todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:
- GCS-pistemäärä 9 ÿ 12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
- Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
- Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Lautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan H.K:lla on todettu varsin laaja neuropsykologinen oireisto 9.8.2015 tapaturman jälkeen. Välittömästi tapaturman jälkeen kirjatuissa ensitiedoissa jää kuitenkin epäselväksi, onko H.K:lla ollut tajuttomuutta heti kaatumisen jälkeen. Muistiaukon pituudeksi on kuvattu alle 24 tuntia ja H.K:n terveyskeskukseen kuljettanut henkilö on kertonut H.K:n olleen hiljainen, mutta sekava ajomatkan aikana. Tapaturman jälkeen tehdyssä pään kuvannassa H.K:lla todettiin kovakalvon alainen verenvuoto, joka oli aiheutunut tapaturman seurauksena. Myöhemmin tila korjaantui itsestään. Selvityksen mukaan H.K:lla ei esiinny neurologisia merkittäviä puutosoireita tai epilepsiaa. Hänellä esiintyy päänsärkyä, muistin heikentymistä, väsyvyyttä ja aloitekyvyn heikentymistä, sosiaalisessa toimintakyvyssä on heikentymistä ja toiminnanohjauksessa ja muistissa vaikeuksia.

Neurologian erikoislääkäri Marinkovic, jolta Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa, toteaa, että H.K:lla todettu aivovamma on ollut alkuvaiheessa lievä, josta Marinkovic on käyttänyt myös termiä ”mild complicated”. Lausunnon mukaan toipuminen tämän tyyppisestä vammasta on useimmiten melko nopeaa ja ennuste hyvä. Joskus kuitenkin lievänkin aivovamman jälkeen on mahdollista, että vahingoittuneen jälkitilaoireisto pitkittyy, kuten nyt H.K:n tapauksessa voidaan todeta käyneen. Marinkovicin mukaan tällöin on myös tunnistettavissa muita myötävaikuttavia tekijöitä, jotka todennäköisesti korostavat H.K:n kokemaa oireistoa. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella Marinkovic katsoo, että H.K:n haittaluokka on lievän aivovamman jälkitilan ylärajoilla haittaluokan ollessa viisi (5).

Lautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan H.K:lla ei ole psykiatrin diagnosoimaa selkeää masennusta, vaikkakin kuntoutusjakson aikana H.K:n itsensä täyttämä masennuskysely on ollut lievän ja keskivaikean masennuksen rajoilla. Niin ikään H.K:n ennen tapaturmaa diagnosoitu bipolaarihäiriö ei ole ollut diagnosoitavissa enää tuoreimman psykiatrin lausunnon mukaan. Näin ollen masennuksen taikka kaksisuuntaisen mielialahäiriön ei voida katsoa näytetyn myötävaikuttaneen H.K:n aivovamman jälkitilan vaikeuteen.

Ottaen huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tilankuvaukset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta arvioi, että H.K:lle jäänyt aivovamman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua lievää aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 5.

Ortopedisten vammojen aiheuttama pysyvä haitta

H.K. on vaatinut pysyvän haitan korvaamista ja haittaluokan korottamista olkapään vamman ja vasemman kämmenluun murtuman johdosta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan fysioterapiapalautteen 29.1.2018 mukaan fysioterapiajakson aikana H.K:n olkanivelen liikkuvuus ja voimatasot ovat kehittyneet siinä määrin, että hän pystyy hartiatasossa kannattelemaan kevyitä alle kilon kuormia, mutta edelleen olkanivelen abduktiossa ja fleksiossa on suurta heikkoutta, erityisesti ylitettäessä hartialinjan. Olkanivelen liikkuvuus on verrattavissa terveeseen raajaan, mutta ajoittaista leposärkyä esiintyy edelleen, mutta vähenevässä määrin. Lausunnon mukaan olkanivelen toimintakyky on edelleen rajoittunut ja se on vain noin 20–30% terveestä raajasta. E-lausunnon 6.2.2018 tilankuvauksen mukaan olan flexio on kivutta 90 astetta ja abduktio niin ikään noin 90 astetta.

Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että H.K:n olkapäähän on vahinkotapahtuman 9.8.2015 johdosta aiheutunut pysyvä haitta, jota haittaluokituksessa 1649/2009 kuvaa kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) arviointiperuste.  Kohdan mukaan, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 asteeseen, on kysymyksessä haittaluokkaa kolme vastaava pysyvä haitta. Haitan peruste ilmenee E-lausunnon 6.2.2018 tilankuvauksesta.

H.K:n vaatiman vasemman käden 2. kämmenluun pysyvän haitan osalta lautakunta viittaa niin ikään asiassa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei siitä voida katsoa jääneen E-lausunnon 26.9.2017 perusteella arvioiden haittaluokkaa yksi ylittävää pysyvää haittaa.

Kokonaishaittaluokka

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, että H.K:n aivovamman jälkitilaa vastaava haittaluokka on 5 ja olkapään osalta haitta vastaa haittaluokkaa 3. Haittaluokka-asetuksen haittaluokkien yhdistämistä koskevan taulukon mukaan kokonaishaittaluokka on siten 7.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan H.K:lle pysyvästä haitasta lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 7.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén 

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Korpiola
Rusanen
Sarpakunnas