Haku

FINE-015428

Tulosta

Asianumero: FINE-015428 (2019)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 23.01.2019

Yrityksen ottama vapaaehtoinen henkilövakuutus. Vakuutuksen voimassaolo ja päättyminen. Vakuutusehto, jonka mukaan vakuutus päättyy viimeistään vakuutetun yrittäjätoiminnan päättyessä. Selvitykset. Oliko yhtiöllä oikeus irtisanoa vakuutus takautuvasti?

Tapahtumatiedot

Yrittäjä A (s. 1966) on ollut vakuutettuna yrityksensä hammaslääkäriasema B Oy:n ottamassa vapaaehtoisessa henkilövakuutuksessa, joka on sisältänyt turvat hoitokulujen, lyhytaikaisen työkyvyttömyyden, pysyvän työkyvyttömyyden ja pysyvän haitan varalta. B Oy:n lakisääteiset vakuutukset (työtapaturma- ja ammattitautivakuutus ja potilasvakuutus) ja vapaaehtoiset vahinkovakuutukset (omaisuus- ja vastuuvakuutus) ovat olleet samassa yhtiössä. B Oy lähetti 5.12.2017 vakuutusyhtiölle kirjallisen, A:n allekirjoittaman ilmoituksen, jossa ilmoitti irtisanovansa lakisääteiset vakuutukset ja vapaaehtoiset vahinkovakuutukset päättymään 31.12.2017 A:n yritystoiminnan päättymisen vuoksi.

Lakisääteiset vakuutukset ja vapaaehtoiset vahinkovakuutukset päättyivät irtisanomisilmoituksen mukaisesti 31.12.2017. Yhtiö lähetti tämän jälkeen 23.3.2018 B Oy:lle vapaaehtoista henkilövakuutusta koskevan irtisanomisilmoituksen, jonka mukaan kyseisen vakuutuksen myöntämisen ja voimassapysymisen edellytyksenä on, että vakuutuksenottaja harjoittaa yritystoimintaa ja että vakuutettu työskentelee yrityksessä. Mikäli yritystoiminta on lakannut tai vakuutettu ei enää työskentele yrityksessä, eivät vakuuttamisen edellytykset täyty ja vakuutus päättyy. B Oy:n yritystoiminta oli päättynyt 31.12.2017. A:lle oli maksettu vakuutuksen perusteella päivärahaa 25.2.2018 saakka. Yhtiö irtisanoi vakuutuksen päättymään 26.2.2018. Yhtiö tarjosi A:lle mahdollisuutta ottaa uusi, yksilöllinen henkilövakuutus ilman uutta terveysselvitystä.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja B Oy ja vakuutettu A ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön ratkaisuun irtisanoa vapaaehtoinen henkilövakuutus ja pyytävät asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A on ollut pyöräilyonnettomuuden jälkeen pitkällä sairauslomalla, jonka ajalta vakuutusyhtiö on maksanut työkyvyttömyyspäivärahaa. A:n sairausloman aikana vakuutusyhtiön edustaja otti yhteyttä A:n tyttäreen, joka oli valtuutettu hoitamaan A:n asioita. Yhtiön edustaja pyysi A:n tyttäreltä kirjallisesti tietoa toiminnan lopettamisesta. Vakuutusyhtiön pyynnöstä A:n tytär ilmoitti hänen nimissään yhtiöön, että A oli myymässä yrityksestä hammaslääkärin vastaanoton koneet ja kalusteet. A ei henkilökohtaisesti ole nähnyt tätä ilmoitusta. Ilmoituksen perusteella vakuutusyhtiö irtisanoi vakuutuksen takautuvasti.

Vakuutusyhtiö tarjosi A:lle jatkovakuutusta, mutta yhtiön edustaja kertoi puhelimessa, että tarjotun uuden vakuutuksen ehdoissa on eroa vanhaan vakuutukseen. A pyysi yhtiöltä oikaisua ja irtisanotun vakuutuksen voimassaolon jatkamista sillä perusteella, että yrityksen toiminta jatkuu koko ajan, vaikka A ei työskentele sairauslomalla ollessaan. Yhtiö ei kuitenkaan suostunut muuttamaan ratkaisuaan. A pitää vakuutusyhtiön irtisanomisratkaisua virheellisenä. B Oy:n toiminta ei ole loppunut, ja sairauslomaa lukuun ottamatta A on työskennellyt ja työskentelee B Oy:ssä. Sairausloman aikana yhtiöllä on ollut liikevaihtoa yli 40.000 euroa, mistä osoituksena ovat tiliotteet. B Oy:n palveluksessa on ollut kaksi henkilöä tammikuun 2018 loppuun ja tämän jälkeen yksi työntekijä työllistämiskokeilussa 31.3.2018 saakka. Näiden lisäksi yhtiöllä on ollut samaan aikaan myös muita, ei työsuhteessa olleita työntekijöitä erilaisilla sopimuksilla (vuokratyöntekijöitä ja itsenäisiä ammatinharjoittajia). Ennen sairauslomaa ja sairausloman jälkeen A on työskennellyt B Oy:ssä päätoimisesti ja tuottanut hammaslääkäripalveluja. A ja B Oy:llä on C Oy:n kanssa sairauslomajakson jälkeen alkanut voimassa oleva sopimus hammaslääkäripalvelujen tuottamisesta. B Oy on myynyt omistuksessaan olleet hammaslääkärin vastaanoton koneet ja kalusteet maaliskuussa 2018, minkä jälkeen se on jatkanut ja edelleen jatkaa hammaslääkäripalvelujen tuottamista sopimuksella, joissa se ei omista käytössään olevia koneita ja kalustoa eikä ole työnantaja. Hammaslääkäripalvelujen tuottamisen lisäksi B Oy:llä on ollut ja on tavarakauppaa. B Oy ei toistaiseksi ole ennakkoperintärekisterissä jäännösverojen vuoksi, mutta asia on vireillä. A keskeytti YEL-vakuutuksen työeläkevakuutusyhtiön suosituksesta pitkän sairausloman vuoksi ja YEL-vakuutusasia on vireillä. Vakuutusyhtiön väite, jonka mukaan B Oy ei ole ollut työnantajarekisterissä vuodesta 2008 lähtien, on virheellinen.

Vakuutusyhtiö on tulkinnut A:n statusta ristiriitaisesti ja tarkoitushakuisesti. Toisaalta yhtiö on irtisanonut vakuutuksen tulkittuaan yksipuolisesti, että B Oy:n toiminta on loppunut. Toisaalta yhtiö kuitenkin vakuuttaa jälleen A:n B Oy:n lukuun harjoittamaa hammaslääkäritoimintaa 31.8.2018 alkaen. Yhtiön motiivi henkilövakuutuksen irtisanomiselle lienee ollut korvausvastuun välttäminen. A ja B Oy vaativat, että vakuutus saatetaan irtisanomispäivästä alkaen uudelleen voimaan ja että vakuutusturva on katkeamaton ja samanlainen kuin ennen irtisanomista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vapaaehtoisen henkilövakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan vakuutettuina voivat olla vakuutuksenottajaan työsuhteessa olevat henkilöt tai yrittäjätoimintaa harjoittavat yrityksessään työskentelevät yrittäjät. Vakuutusturvat päättyvät viimeistään siitä hetkestä, kun vakuutetun työsuhde vakuutuksenottajaan päättyy, vakuutetun yrittäjätoiminta päättyy tai sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu on täyttänyt 70 vuotta. Vakuutus on myönnetty mainituilla ehdoilla toimialana hammaslääkäripalvelut ja se päätettiin, kun A:n yrittäjätoiminta yrityksessä oli päättynyt, eivätkä vakuutuksen voimassaolon edellytykset enää täyttyneet.

A:n itsensä allekirjoittaman, 5.12.2017 päivätyn irtisanomisilmoituksen mukaisesti B Oy:n omaisuus-, vastuu-, potilas- ja lakisääteinen tapaturmavakuutus päätettiin 31.12.2017. A ilmoitti irtisanomisten syyksi yritystoiminnan päättymisen. Työtapaturmavakuutuksen päättämistä koskevaan lomakkeeseen irtisanomisen syyksi oli valittu yritys on myynyt/lopettanut tähän kohteeseen liittyvän liiketoiminnan. A:n yrittäjän eläkevakuutus oli päätetty jo 30.6.2017 ja päättämissyyksi on ilmoitettu yritystoiminnan päättyminen. Vakuutusyhtiölle 28.3.2018 lähettämässään viestissä A vaati päätetyn vakuutusturvan palauttamista ja perusteli vaatimustaan sillä, että yritys on edelleen hänen, vastaanottotoiminta on käynnissä alihankintasopimuksella yhteistyötahon kanssa, yrityksellä on muutakin toimintaa (tavarakauppaa) ja sillä on työntekijä. Samassa viestissä A kertoi, että B Oy on tehnyt vastaanottotoiminnan myymisestä kauppakirjan 2.1.2018, mutta kauppa ei ole toistaiseksi toteutunut ja sen mahdollisen toteutumisen jälkeenkin yhtiöllä on muuta toimintaa.

A on kertonut, että B Oy:n palveluksessa olisi hänen sairauslomansa aikana ollut 2 henkilöä, mutta myös lakisääteiset tapaturmavakuutukset on päätetty 31.12.2017. B Oy ei yritystietojärjestelmän mukaan ole ollut työnantajarekisterissä 27.5.2008 jälkeen, sen arvonlisäverovelvollisuus on lakannut 31.1.2017 eikä se ole ollut ennakkoperintärekisterissä enää 31.5.2018 jälkeen. Ratkaisusuosituspyynnössä mainittu yhtiön yli 40.000 euron liikevaihto ei tiliotteiden mukaan näytä olevan liikevaihtoa eli yrityksen tuotteiden ja palveluiden myynnistä saatua tuottoa, vaan liiketoiminnan kaupasta saatuja varoja. C Oy on siirtänyt tilille rahaa 40.000 euroa (osamaksuerät 1 ̶ 4, vastaanotto V:n kunnassa) ja 1800 euroa liikehuoneiston vuokraa (tammikuu ja helmikuu 2018). Kyse on liiketoiminnan kaupasta saaduista varoista ja toiminnan siirtymisestä toiselle yritykselle, ei B Oy:n hammaslääkäripalvelujen tarjoamisesta saadusta tuotosta.

Ottaen huomioon A:n oma ilmoitus yritystoiminnan päättymisestä ja myynnistä ja yrityksen vakuutusten irtisanominen tarpeettomana vakuutusyhtiö katsoo, että A:n yritystoiminta on päättynyt viimeistään 31.12.2017 ja vapaaehtoisen henkilövakuutuksen irtisanomiselle on ollut vakuutusehtojen mukainen peruste. Sillä, että A on mahdollisesti myöhemmin 13.6.2018 tehnyt sopimuksen hammashoitopalvelujen tuottamisesta ja laskuttamisesta B Oy:n nimissä, ei muuta sitä asiaa, että hänen yrittäjätoimintansa oli aiemmin päättynyt. Joka tapauksessa yhtiö katsoo, että sillä on ollut perusteltu ja vakuutusehtojen mukainen syy irtisanoa vakuutus A:n itsensä antamien tietojen perusteella. A:n omaa ilmoitusta yrittäjätoiminnan päättämisestä on voitu pitää luotettavana, eikä vakuutuksen irtisanomista vakuutetun antaman tiedon perusteella voida katsoa vakuutusyhtiön virheeksi siinäkään tilanteessa, että toiminta ei todellisuudessa olisi tuolloin päättynyt. Vakuutusyhtiö kiistää A:n ja B Oy:n vaatimukset asiassa ja pyytää, että Vakuutuslautakunta ratkaisusuosituksessaan katsoo sen asiassa tekemän ratkaisun vakuutusehtojen mukaiseksi.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:

  • A:n ja B Oy:n valitus Vakuutuslautakunnalle 28.9.2018
  • vakuutusyhtiön vastine 26.10.2018
  • A:n ja B Oy:n lisäkirjelmä 19.11.2018
  • vakuutusyhtiön lisävastine 11.12.2018
  • B Oy:n ilmoitus vakuutusten irtisanomisesta 5.12.2017
  • potilasvakuutuksen päättymisvahvistus 18.12.2017
  • työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen päättymisvahvistus 11.1.2018
  • tuloste YEL-vakuutuksen voimassaolokyselystä 20.3.2018
  • vapaaehtoisen henkilövakuutuksen irtisanomisilmoitus B Oy:lle ja päättymisvahvistus 23.3.2018
  • A:lle osoitettu ilmoitus vakuutusturvan päättymisestä ja oikeudesta jatkovakuutukseen 23.3.2018
  • A:n ja A:n asiamiehen sähköpostiviestit vakuutusyhtiölle 28.3.2018 ja vakuutusyhtiön vastaus 30.5.2018
  • B Oy:n tiliotteet 31.1.2018, 28.2.2018, 29.3.2018, 30.4.2018, 31.5.2018, 29.6.2018, 31.7.2018 ja 31.8.2018
  • B1-lääkärinlausunto 5.2.2018
  • A:n selvitys 7.4.2018 aluehallintovirastolle
  • A:n/B Oy:n ja C Oy:n välinen sopimus hammaslääkäripalvelujen tuottamisesta 13.6.2018
  • ote B Oy:n tiedoista YTJ-järjestelmässä
  • C Oy:n raportit A:n/B Oy:n laskutuksista syyskuusta ja lokakuusta 2018
  • C Oy:n hammaslääkäritoiminnan esite
  • paikallislehden uutinen B Oy:n hammaslääkäritoiminnan myynnistä
  • vakuutustodistus 4.4.2017 (vapaaehtoinen henkilövakuutus)
  • vakuutustodistus 31.8.2018 (potilasvakuutus)
  • vakuutuskirja 17.11.2017 (vakuutuskausi 1.1. ̶ 31.12.2018, vapaaehtoinen henkilövakuutus) ja vakuutusehdot

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa B Oy:n ottama vapaaehtoinen henkilövakuutus yritystoiminnan päättymisen perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vapaaehtoisen henkilövakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Vakuutetut ja vakuuttamisen edellytykset) mukaan (…) vakuutettuina voivat olla vakuutuksenottajaan työsuhteessa olevat henkilöt tai yrittäjätoimintaa harjoittavat yrityksessään työskentelevät yrittäjät. (…)

Ehtojen kohdan 1.2 (Vakuutusturvan päättyminen) mukaan (…) vakuutusturvat päättyvät kuitenkin viimeistään siitä hetkestä, kun vakuutetun työsuhde vakuutuksenottajaan päättyy, vakuutetun yrittäjätoiminta päättyy tai sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu on täyttänyt 70 vuotta.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että B Oy ja vakuutusyhtiö ovat sopineet vapaaehtoisesta henkilövakuutuksesta, jossa vakuutettuna on ollut A. Sopimuksen mukaan vakuutusturvat päättyvät viimeistään siitä hetkestä, kun vakuutetun yrittäjätoiminta päättyy.

B Oy on A:n allekirjoittamalla, 5.12.2017 päivätyllä ilmoituksella irtisanonut potilasvakuutuksen, työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen sekä vapaaehtoiset vahinkovakuutukset ilmoittaen syyksi A:n yritystoiminnan päättymisen. Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen osalta B Oy on ilmoittanut yhtiön lomakkeella irtisanomisen syyksi, että yritys on myynyt tähän kohteeseen liittyvän liiketoiminnan. A:n YEL-vakuutus on vakuutusyhtiön toimittaman selvityksen mukaan päättynyt 30.6.2017. B1-lääkärinlausunnon 5.2.2018 mukaan A on kaatunut polkupyörällä 7.8.2015 ja lentänyt tangon yli maahan lyöden päänsä. Tapaturman jälkeen A on ollut aivovammapoliklinikan hoidettavana. Lausunnon mukaan aivovammapoliklinikan moniammatillisessa tiimikokouksessa on arvioitu, että A:n kohdalla tulisi kysymykseen pysyvä työkyvyttömyyseläke. Lausunnolla 5.2.2018 sairauslomaa on kirjoitettu 30.6.2018 saakka. B Oy:n tammi-elokuun 2018 tiliotteiden perusteella yrityksellä on po. ajanjaksona ollut tuloja noin 40.000 euron verran. Tulot ovat koostuneet C Oy:n maksamasta neljästä 10.000 euron maksuerästä, jotka ovat lautakunnalle toimitetun selvityksen perusteella liittyneet B Oy:n vastaanoton koneiden ja kalusteiden myyntiin. Lautakunnan käyttöön toimitetun, 13.6.2018 päivätyn sopimuksen mukaan A/B Oy ja C Oy ovat sopineet hammaslääkäripalveluiden tuottamisesta C Oy:lle C Oy:n vastaanotoilla.

Vakuutuslautakunta pitää esitetyt selvitykset kokonaisuutena huomioiden selvitettynä, että A:n yrittäjätoiminta B Oy:ssä on päättynyt 31.12.2017, mikä vapaaehtoisen henkilövakuutuksen ehtojen mukaan on johtanut henkilövakuutuksen päättymiseen. Se, että A on myöhemmin aloittanut yrittäjätoiminnan uudelleen, ei vaikuta asian arviointiin. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus päättää vapaaehtoinen henkilövakuutus eikä suosita muutosta ratkaisuun.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia