Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1964) on ollut ohjatussa ryhmäjumpassa 27.10.2015. Asiakkaan tehdessä kyykkyliikettä, hän tunsi voimakkaan vihlaisun polvessa ja vähäisemmän vihlaisun selässä. Kipu levisi polvesta sääreen ja reiteen. Reidessä oli lihasnykinöitä useamman päivän ajan, eikä jalalle voinut varata. Asiakas hakeutui lääkäriin 28.10.2015. Korvausta hoitokuluista haettiin asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen. Yhtiön mukaan selvityksissä ei ole kuvattu mitään vakuutusehtojen tarkoittamaa korvattavaa tapaturmaa eikä lihaksen tai jänteen kipeytymistä. Yhtiö katsoo, että kyseessä on tapaturmasta tai kipeytymisestä riippumaton rasitusperäinen vika, jota ei korvata tapaturmavakuutuksen perusteella.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta ja vaatii vakuutusyhtiöltä korvausta tilapäisestä ja pysyvästä haitasta sekä pysyvän työkyvyttömyyden aiheuttamasta ansionmenetyksestä. Asiakas kertoo olleensa selkärankareumapotilaiden kuntoutuskurssilla, jolloin fysioterapeutti ohjasi väärän ja vaarallisen liikkeen, jonka seurauksena selässä tuntui vihlaisu ja jalassa kovaa kipua, joka tarkentui polven alueelle. Asiakas kertoo hakeutuneensa yksityiselle ortopedille ja sieltä neurokirurgille, jonka kautta asiakas sai kiireisen lähetteen leikkaukseen välilevyn pullistuman ja oikean reiden halvauksen vuoksi. Oikean reiden hermot ehtivät olla puristuksissa reilun kuukauden, eikä niiden toiminta asiakkaan mukaan palaudu ennalleen, mistä syystä asiakas menetti työkykynsä. Asiakas ei kertomansa mukaan voi pitkään istua, seisoa tai kävellä, koska oikea jalka alkaa puutua ja krampata. Lisäksi jalan hallinta vaikeutuu pitkässä rasituksessa ja siitä katoaa voima. Myös koordinaatio muun kehon kanssa ja tasapaino ovat vaikeutuneet.

Asiakas katsoo FINElle 17.10.2018 toimittamassaan lisäkirjelmässä, että vakuutusyhtiön kuuluu korvata kaikki vaaditut kulut, koska vammaan ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat aiemmat sairaudet. Asiakkaan mukaan on selvää, että selkärankareumassa selän rakenne ei ole normaali ja yhtä kestävä kuin terveellä. Prolapsi eli välilevytyrä on yleensä äkillisestä voimanponnistuksesta tai traumasta tai tapaturmasta johtuva välilevyn esiinluiskahdus, joka tällöin painaa esimerkiksi raajojen hermoja ja vaikeuttaa niiden toimintaa aiheuttaen kipua, turvotusta ja raajan toiminnan häiriöitä ja tilan toteamiseen tarvitaan usein erikoislääkärin ammattitaitoa. Kyseessä ei asiakkaan näkemyksen mukaan ole sairausperäinen oireilu, vaan vamman syntyyn ovat myötävaikuttaneet aiemmat tuki-ja liikuntaelinsairaudet heikentämällä selän rakenteita, jolloin tuo vamma on päässyt syntymään helpommin. Asiakas toteaa, että välilevyn pullistumat tarvitsevat esimerkiksi jonkin liikkeen tai tapaturman syntyäkseen ja näin ollen asiakas katsoo, että hänelle on sattunut vakuutusehtojen 200.4.1.2 mukainen yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen ja korvausta tulee maksaa ehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan. Kyseisen ehdon mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1–200.4.2.2 mukaisesti korvattavasta tapaturmasta.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan 10.12.2018 päivätyssä lisäkirjelmässä asiakas huomauttaa, että asiantuntijana oli pitänyt käyttää neurokirurgia, eikä ortopedia, koska hermojen vauriot ovat neurokirurgien erikoisalaa ja ortopedit ovat lähinnä keskittyneet luisen rakenteen ymmärtämiseen. Asiakkaan mukaan kyseinen lausunto ei ole oikeudenmukainen, koska siinä väitetään välilevytyrän tulevan ihan itsekseen ja ilman ponnistusta ja syynä on yli 20 vuotta vanha välilevyn rappeuma, TULES-sairaudet ja reuma. Asiakas uudistaa vaatimuksensa niiltä osin, jotka vakuutukseen kuuluvat.

Yhtiö toistaa aiemman kantansa ja perustelunsa ja lisää, että lannerangan magneettitutkimuksessa 18.11.2015 on todettu prolapsi eli välilevytyrä, joka on sairausperäinen vika. Oikean polven magneettitutkimuksessa 9.11.2015 ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä, vaan oikean säären rasitusperäinen vika. Sairausperäinen oireilu ei ole vakuutusehtojen mukaan tapaturmavakuutuksesta korvattavaa. Yhtiö toteaa lisäksi, että pysyvän ja ohimenevän haitan korvausta suoritetaan ainoastaan ehtojen mukaisen korvattavan tapaturmavamman takia ja koska kyseessä ei ole ehtojen tarkoittama tapaturma, vaan sairausperäinen oire, haitan korvausta selän tai oikean polven takia ei voida maksaa.  Päiväkorvausta maksetaan ainoastaan, jos se sisältyy vakuutukseen ja tällöin siitä on maininta vakuutuskirjalla. Vakuutuskirjassa ei ole mainintaa päiväkorvauksesta, joten se ei sisälly kyseiseen vakuutukseen. Lisäksi korvaus ansionmenetyksessä ei sisälly vakuutukseen ollenkaan, joten siitä ei voida maksaa korvauksia.  

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa lausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että kuntoutusjakson 26.–30.10.2015 kuntoutumiskertomuksen tietojen mukaan selkäkipuja on selvitelty 1989, jolloin on todettu 4./5.nikamavälin välilevytyrä. Myöhemmin selkäkipu on kroonistunut ja on ilmennyt ajoittaisia alaraajojen voimaheikkouksia ja siihen liittyen virtsapidätyskyvyn ongelmia, aamuisin jäykkyyttä ja yöllä herätteleviä selkäkipuja. Reumayksikössä tutkimuksissa on todettu ristiluu-suoliluunivelen ärsytystilaa ja käynnistetty reumalääkitys.

Karjalainen toteaa, että vahingon jälkeen 28.10. ja 29.10.2015 tehdyissä kuntoutuslääkärin suorittamissa kliinisissä tutkimuksissa todettiin jonkin verran pehmyt-osaturvotusta sekä tunnustellen arkuutta polven ulkosivulla nivelraon tasassa ja siitä etääntyen viitaten jänneseudun ärsytykseen ja limapussiärsytykseen. Polven todettiin muutoin olevan vakaa.  Terveyskeskuslääkärin 30.10.2015 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa kävelyn todettiin sujuvan ontuen jalka suorana. Polven todettiin olevan vakaa, mutta aristavan kauttaaltaan, pahiten ulkosivulla. Reiden lihaksissa todettiin normaali jännitys, mutta ei havaittavaa tärinää. Polven röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä.

Neurokirurgin vastaanottokäynnillä 18.11.2015 kliinisessä tutkimuksessa kävelyn todettiin sujuvan omin jaloin ilman apuvälineitä oikeaa jalkaa jonkin verran laahaten. Varpaille nousun ja kantakävelyn sekä isovarpaan ojennuksen ja nilkan noston todettiin olevan symmetrisiä. Oikealla nelipäisen reisilihaksen voiman todettiin olevan luokkaa 2/5 sekä tunnonalenemaa 4.-5. lannenikamahermojuurten ja 1.ristinikamahermojuuren alueella. Lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin 4./5. lannenikamavälin välilevytyrä, joka painaa hermojuurta.

Karjalaisen mukaan esitetty mekanismi ei ole tapaturmainen eikä polven rakenteiden vaurioiden synty ole mahdollinen kyseisen tavanomaisen asennon muutoksen yhteydessä. Asiakkaan polvioireiston käynnistyminen ja pitkittyminen johtuvat polvilumpio-reisiluunivelen edeltäen kehittyneestä nivelrikosta ja ulomman nivelkierukan sekä polven ulkosivun lihaskiinnitysten rappeumasta sekä lihastoimintojen heikkoudesta. Myöskään lanneselän oireisto ja sen taustalla todettu välilevytyrä eivät liity esitettyyn kyykistymisen yhteydessä ilmenneeseen selän vähäiseen vihlaisuun. Nikamavälilevyn rappeuma on ennen esitettyä tuntemusta kehittynyt sairausperäinen tila, minkä seuraamuksena välilevyn ydintä työntyy vähitellen syykehän ulkopuolelle. Syykehän vaurion synty ei ole esitetyllä mekanismilla mahdollinen. Karjalainen lisää, että mikäli välilevyn seinämä repeää voimakasenergisen vahinkotapahtuman, kuten putoamisen, liikenteessä yhteentörmäyksen tai raskaan taakan alle puristuksiin jäädessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menetys ja tila johtaa välittämään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen, jolloin repeämä tulee havaituksi. Kyseessä ovat siten polven ja lanneselän sairausperäiset tilat.

Karjainen katsoo, että polven ja lanneselän oireiston taustalla ovat todetut polven ja lanneselän sairausperäiset tilat eikä niissä yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan voida todeta tapahtuneen muutoksia esitetyn kyykistymisen yhteydessä, eikä kyseisistä sairausperäisestä kipeytymisistä ei voida todeta aiheutuneen pysyvää toiminnallista haittaa.

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2014 alkaen) kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.  

Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Ehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1–200.4.2.2 mukaisesti korvattavasta tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 200.5.1.3 mukaan hoitokuluihin ei sisälly hoidosta aiheutunut ansionmenetys tai muut välilliset menetykset.

Ratkaisusuositus

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiakas on pyytänyt FINEä hankkimaan asiassa toisen asiantuntijalausunnon. Tähän todettakoon, että ohjesääntönsä mukaan FINE voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. FINE katsoo, että asiassa ei ole aihetta toisen asiantuntijalausunnon hankkimiseen.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on ollut ohjatussa ryhmäjumpassa ja tehdessään kyykkyjä tuntenut vähäisen vihlaisun selässä ja hieman kovemman vihlaisun polvessa. Kipu levisi polvesta sääreen ja reiteen. Lannerangan magneettitutkimuksessa 18.11.2015 todettiin 4./5. lannenikamavälin välilevytyrä, joka painaa hermojuurta. Polven magneettitutkimuksessa 9.11.2015 todettiin polven ulomman nivelkierukan lievää rappeumaa, mutta ei polven rakenteiden vaurioita.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana pidetään myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunutta lihaksen tai jänteen venähdysvammaa siltä osin, kuin se ei johdu vakuutetun muusta, vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta vammasta, viasta tai sairaudesta.

Vahinkokuvauksen mukaan asiakkaan selän ja polven kipeytymiseen ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttävää ulkoista syytä, vaan selän ja polven kipeytyminen on tapahtunut kyykkyliikkeen yhteydessä. Kuvattu tapaturmamekanismi ei FINEN mukaan myöskään ole niin suurienerginen, että se yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voisi ilman taustalla vaikuttavaa muuta syytä aiheuttaa lanneselänoireiston ja sen taustalla todetun välilevytyrän terveeseen selkään tai rakenteiden vaurioita polveen.

FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaan polvioireiston käynnistyminen ja pitkittyminen johtuvat pitkän ajan kuluessa kehittyneestä nivelrikosta ja rappeumasta sekä lihastoimintojen heikkoudesta ja lanneselän oireisto ja sen taustalla todettu välilevytyrä liittyvät ennen tapahtumaan kehittyneeseen nikamavälilevyn rappeumaan, joka on sairausperäinen tila. Näin ollen, vaikka katsottaisiin, että vahinkotapahtumaa on pidettävä vakuutusehtojen tarkoittamana äkillisenä liikkeenä tai voimanponnistuksena, ei vahinko tulisi korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta, eikä selän tai oikean polven mahdollista pysyvää tai tilapäistä haittaa näin ollen voida myöskään arvioida. 

Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki