Tapahtumatiedot

Asiakas oli matkalla Turkkiin 3.10.2016 kolmevuotiaan poikansa kanssa. Menolennolla hänelle nousi kuume ja seuraavana päivänä hänen nielunsa, kätensä ja jalkapohjansa tulehtuivat. Asiakas oli kovissa kivuissa ja päätti lähteä Suomeen saamaan hoitoa ja toipumaan sairaudesta. Asiakas palasi poikansa kanssa Suomeen 5.10.2016 ja hakeutui lääkärikeskukseen. 

Lääkärikeskuksen hoitokertomuksen 5.10.2016 mukaan asiakkaalla on ollut eri puolilla vartaloa rakkuloita. Jalkapohjan rakkulat olivat infektoituneet. Asiakkaalle on määrätty antibiootti- ja kipulääkitys. Hoitokertomukseen on myös merkitty, että matkalla Turkissa on ollut lämpimässä ja matalan hygieniatason maassa ilmeinen sekundaari-infektion riski, eikä asiakas nykytilassa pysty huolehtimaan varmuudella 3-vuotiaasta pojasta ainakaan vielä lähipäivinä, saatikka vieraassa ympäristössä. Diagnoosiksi on merkitty B08.4: Stomatitis enteroviralis vesiculosa cum exanthemate.

Asiakas haki aiheutuneista kuluista korvausta matkavakuutuksestaan. Kuluja syntyi matkasta lentokentälle, uudesta paluulennosta sekä lääkärissäkäynnistä. Vakuutusyhtiö korvasi lääkärissäkäynnin, mutta katsoi, ettei ennenaikainen matkaltapaluu ole ollut välttämätöntä. Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vedoten mm. Turkin hygieniatasoon ja infektioriskiin sekä tulehduksiin ja kipuihin käsissä, jaloissa ja nielussa. Vakuutusyhtiö antoi edelleen kielteisen päätöksen ylimääräisten matkakulujen osalta todeten, että kyseessä ei ole ollut sellainen lääketieteellisesti pakottava tila, jota ei olisi pystytty hoitamaan matkakohteessa. 

Asia käsiteltiin asiakkaan pyynnöstä vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, jonka päätöksessä todettiin, että ennenaikainen matkaltapaluu korvataan vain, mikäli matkasairaus on sen laatuinen, että vakuutetun hoito vaatii lääketieteellisin perustein paluun Suomeen. Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalla ei ole todettu sellaista sairautta tai tilaa, jonka hoito olisi vaatinut lääketieteellisin perustein paluun Suomeen. Vakuutusyhtiö katsoi, että Turkissa olisi ollut saatavissa asiakkaan tilaan nähden asianmukaista ja riittävää lääkärinhoitoa. Infektioriski, hygieniataso tai lapsenhoitoon liittyvät syyt eivät oikeuta vakuutusehtojen mukaan korvaukseen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas hakee muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas toteaa sairastuneensa todistettavasti, eikä matkaa ollut mahdollista jatkaa, koska sairastuneena hän ei pystynyt selviytymään arjesta. Lisäksi asiakas tarvitsi lääketieteellistä hoitoa ja infektioriski oli huomattava. Hotelli ja matkanjärjestäjä suosittelivat yksiselitteisesti paluuta. Asiakas ei pystynyt huolehtimaan pojastaan. Kivut olivat valtavat. Syömään meneminen rappusia pitkin alakertaan oli tulehtuneilla jaloilla mahdotonta. Hoidon saaminen omalla kielellä ja hoito-ohjeiden saaminen mahdollistuivat asiakkaan palattua Suomeen. Asiakas vaatii korvausta yhteensä 2.715,75 eurosta, johon sisältyy 593,20 euroa asiakkaan ostamista paluulennoista ja 2.122,55 euroa alkuperäisen matkan hinnasta.

Vakuutusyhtiö vetoaa edelleen siihen, että asiakkaalla ei ole todettu sellaista sairautta tai tilaa, jonka voisi katsoa olleen sen laatuinen, että hoito olisi vaatinut lääketieteellisin perustein paluun Suomeen vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla. 

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2015 alkaen) kohdan 6.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

Vakuutusehtojen kohdan 8.2.2 (Korvaus matkan keskeytymisestä) mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka aiheutuu pakottavasti 
- vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta huomattavasta omaisuusvahingosta.

Vakuutetun ennenaikainen matkaltapaluu korvataan vain mikäli matkasairaus tai -tapaturma on sen laatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen. […]

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys asiakkaalle aiheutuneiden ylimääräisten kulujen sekä matkan alkuperäisen hinnan korvattavuudesta tilanteessa, jossa asiakas on palannut matkakohteesta takaisin Suomeen enterorokon aiheuttamien ihotulehdusten vuoksi. 

Vakuutusehtojen mukaan ennenaikaisen matkaltapaluun korvattavuuden edellytyksenä on, että matkasairauden tulee olla sen laatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen.

Asiakkaalla on selvitysten mukaan ollut käsissä, jaloissa, nielussa sekä muualla vartalossa kivuliaita ja tulehtuneita ihorakkuloita. Suomeen palattuaan asiakas on saanut diagnoosiksi enteroviruksen aiheuttaman rakkulaisen suutulehduksen ja ihottuman. 

FINEn käytettävissä olleiden selvitysten mukaan asiakas on Suomeen palattuaan hakeutunut lääkärin vastaanotolle, jolloin asiakkaalle on määrätty sairauslomaa sekä kipu- ja antibioottilääkitys. Selvityksistä ei ilmene, että asiakas olisi saanut sairauteen muuta lääkärin- tai sairaalahoitoa. 

FINE katsoo, että vaikka asiakkaan tila on ollut ilmeisen kivulias ja hankala, ei tapauksessa voida katsoa, että asiakkaan tila olisi vaatinut vakuutusehdoissa määritellyllä tavalla lääketieteellisin perustein paluun Suomeen. Vastaava hoito kipu- ja antibioottilääkityksin olisi ollut saatavissa myös matkakohteessa. Muut olosuhteet, kuten lapsesta huolehtiminen, eivät vakuutusehtojen mukaan vaikuta kulujen korvattavuuteen, vaan ratkaisevaa on vakuutetun matkasairauden laatu lääketieteellisesti arvioiden. Näin ollen FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan matkan keskeytymisestä aiheutuneita kuluja.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén    
Esittelijä Salo