Tapahtumatiedot
A:lla (s. 1977) todettiin keväällä 2017 aivoinfarkti, johon kuvataan liittyneen osittainen kasvohermohalvaus. Hän hakeutui loppuvuodesta 2017 hoitoon kasvojen asymmetrian vuoksi. A haki sairausvakuutuksesta korvausta hänelle tehdyn kasvojenkohotuksen kustannuksista.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta kasvojenkohotuksen kuluja. Se on korvauspäätöksissään viitannut rajoitukseen, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata kosmeettista tai plastiikkakirurgista hoitoa. Kasvojen asymmetrian korjaustoimenpide on ollut kosmeettinen toimenpide, joka on vakuutusehdoissa rajattu pois korvauksen piiristä. Lisäksi vakuutusyhtiö on katsonut, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan leikkauksella ei voida korjata silmien alueen toiminnanvajausta tai posken lihasten toimintaa. Halvausta ei voida korjata leikkauksella. Leikkaus ei yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan auta silmän nykimiseen, kuivumiseen tai näön sumentumiseen, eikä hermoperäisestä syystä roikkuvaa alaluomea voi korjata leikkauksella. Päätöksen mukaan leikkaus ei ole ollut sairauden hoitona perusteltua.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A vaatii leikkaushoitoon liittyvien hoitokulujen korvaamista. Hän viittaa vakuutusyhtiölle toimittamiinsa selvityksiin ja kirurgin lausuntoon infarktin aiheuttamista toiminnallisista indikaatioista.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtojen rajoitukseen, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata kosmeettista tai plastiikkakirurgista hoitoa. Perustelujen osalta yhtiö viittaa 3.5.2018 ja 5.9.2018 annettuihin ratkaisuihin.
Lääketieteelliset selvitykset
FINEn käytettävissä ovat plastiikkakirurgian erikoislääkärin E-lääkärinlausunnot 17.11.2017 ja 25.7.2018 sekä leikkauskertomus, joka on päivätty 17.1.2018.
E-lääkärinlausunnon 17.11.2017 mukaan A tulee poliklinikalle kasvohermovaurion vuoksi. Käynnin syynä on kasvojen asymmetria. Lausunnossa todetaan A:n nykytilan osalta otsan olevan symmetrinen. Silmien sulkeutuminen on symmetristä, räpytys-refleksi on hiukan hitaampi oikealla. Silmän ajoittaista lievää kuivumista on. Ei kuitenkaan infektioita, kipua tai visuksen alenemaa. Alaluomissa todetaan lievää rasvaherniaatiota mutta ei ihoylimäärää. Posken lihasten toiminnan todetaan olevan symmetrista. Poskipää on oikealla matalampi ja tekee uurretta keskikasvoihin. Poskirasva on laskeutunut poskipäälihasten halvauksen myötä ja se tekee asymmetriaa kasvoihin.
E-lääkärinlausunnon 17.11.2017 mukaan A on kaiken kaikkiaan toipunut kasvohermon osalta hyvin. Ainoa merkittävä löydös on poskialueen toiminnan asymmetria. Lausunnon mukaan leikkaussuunnitelmana on molemminpuolinen subperiostaalinen kasvojen kohotus.
Plastiikkakirurgin leikkauskertomuksen 17.1.2018 mukaan A:lla on [kasvoissa] asymmetriaa siten, että oikealta huuli roikkuu hieman. Todennäköisesti mediaaliset posken lihakset eivät toimi kunnolla. Oikealla poskirasva on hieman alempana ja poski lättänämpi sekä alaluomi hiukan korkeampi ja tyhjempi. A toivoo myös korjausta väsyneeseen ulkonäköön. Toimenpidekoodina on QAJ35 (supraperiosteal midface lift).
E-lääkärinlausunnossa 25.7.2018 todetaan, että A:lla oli myös oikean silmän nykimistä ja silmän kuivumista johtuen siitä, että silmä jäi hiukan auki. Silmän kuivumisen vuoksi silmän näkö oli myös sumentunut. A oli käynyt silmäklinikalla, jossa edellä mainitut asiat todettiin. A:lle tehtiin 5.12.2017 keskikasvokohotus, jossa tuettiin samalla alaluomen asentoa, jotta silmä sulkeutuu paremmin. Leikkauksella on saatu tuettua keskikasvoja hyvin. Alaluomen asento on hyvä ja se tukeutuu täysin silmämunaan. A:n kertoman mukaan silmä ei enää nyi ja, että näön sumentuminen on myös loppunut. Alaluomen tukeminen estää ilmeisesti silmän auki jäämisen nukkuessa.
E-lääkärinlausunnon 25.7.2018 mukaan kyseessä ei ole esteettinen toimenpide. Toimenpiteellä pyrittiin korjaamaan aivoinfarktin seurauksena tulleen osittaisen kasvohermohalvauksen aiheuttamaa keskikasvoasymmetriaa ja alaluomen auki jäämistä. E-lääkärilausunnossa toimenpidekoodiksi on merkitty QAJ20 (subperiostaalinen kasvojen kohotus).
Sopimusehdot
Vakuutusehdot voimassa 1.11.2010:
Vakuutusehtojen kohdan 6.1.4 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että sairauden tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen mukaan välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia.
Vakuutusehtojen kohdan 6.3 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata (muun muassa)
- kosmeettista tai plastiikkakirurgista hoitoa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle tehtyyn leikkaushoitoon liittyvät kulut sairausvakuutuksesta korvattavia. A:lle on potilasasiakirjojen mukaan tehty subperiostaalinen (luukalvon alainen) kasvojenkohotus. Vakuutusyhtiö on asian käsittelyn yhteydessä viitannut rajoitusehtoon, joka koskee kosmeettista tai plastiikkakirurgista hoitoa.
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty. Vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tutkimuksen ja hoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen mukaista. Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan hoitokulukorvausta ei makseta kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta hoidosta.
Kosmeettista hoitoa koskeva rajoitus rajaa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle hoidot, jotka tehdään pelkästään henkilön ulkomuotoon liittyvistä syistä. Plastiikkakirurgiseksi katsottavassa hoidossa on kysymys myös henkilön ulkomuotoon vaikuttavista, kirurgisista toimenpiteistä. Sanamuotonsa mukaan plastiikkakirurgista hoitoa koskeva rajoitus koskee yleisesti tällaisesta hoidosta aiheutuneita kuluja riippumatta hoidon suorittamisaiheesta riippuen. Plastiikkakirurgista hoitoa koskeva rajoitus tulee sanamuotonsa mukaan sovellettavaksi myös silloin, kun toimenpiteet liittyvät vakuutetulla olleeseen sairauteen. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään käsitellyt plastiikkakirurgiaan liittyvää rajoitusta muun muassa oheisessa tapauksessa VKL 341/11. Plastiikkakirurgista hoitoa koskevan rajoituksen soveltamiseen voi vaikuttaa se, liittyykö toimenpiteeseen myös pahanlaatuisen kasvaimen poistaminen, millaisesta tilanteessa nyt tarkasteltavassa tapauksessa ei ole kysymys.
Tässä tapauksessa ennen leikkaustoimenpidettä annetussa E-lääkärinlausunnossa 17.11.2017 mainitaan oireena A:n silmän ajoittainen lievä kuivuminen. A:lla ei E-lääkärinlausunnon mukaan ole ollut [silmässä] infektioita, kipua tai näöntarkkuuden alenemaa. E-lääkärinlausunnossa 17.11.2017 A:n todetaan toipuneen kasvohermon osalta hyvin ja ainoaksi merkittäväksi löydökseksi mainitaan poskialueen toiminnan asymmetria. Leikkauskertomuksen 17.1.2018 toimenpideindikaatiossa todetaan A:n oikean alaluomen olevan hiukan korkeampi ja tyhjempi. Toimenpideindikaatiossa ei kuvata A:n silmän toiminnalliseen tilaan liittyvää leikkausaihetta. FINEllä ei ole käytössään selvitystä A:n käynnistä silmäklinikalla, mihin käyntiin viitataan E-lääkärinlausunnossa 25.7.2018.
Vakuutusehtojen mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata kosmeettista tai plastiikkakirurgista hoitoa. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lle tehdyn kasvojen alueen toimenpiteen suorittamisaiheena ovat olleet kosmeettiset eli ulkomuotoon liittyvät syyt. A:lle tehdyssä kasvojenkohotustoimenpiteessä on myös kysymys plastiikkakirurgista hoidosta, josta aiheutuvat kustannukset on rajattu sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Lopputulos
Vakuutusyhtiön korvauspäätös on asianmukainen. FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen