Haku

FINE-015252

Tulosta

Asianumero: FINE-015252 (2019)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 15.05.2019

Henkilövahingon korvaaminen. Lääketieteellinen syy-yhteys.

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsineen (s.1947) 29.5.2018 antaman selvityksen mukaan vahingonkärsineen vävyn ottaessa hevosta 24.5.2018 vaunusta ulos hevonen säikähti, hyppäsi pystyyn ja oli karata. Vahingonkärsinyt tarttui avuksi suitsiin ja hevonen hyppäsi taas. Tällöin vahingonkärsineen olkapäässä rusahti. Vahingonkärsinyt hakeutui lääkärinhoitoon, jossa diagnosoitiin olkanivelen nyrjähdys tai venähdys. Magneettitutkimuksessa 27.6.2018 todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja hauiksen pitkän pään jänteen pitkittäinen repeämä ja siirtymä sekä ylemmän ja alemman lapalihaksen rasvoittuminen ja surkastuminen ja rustoreunuksen rappeuma. Vahingonkärsinyt haki maksusitoumusta vakuutusyhtiöltä olkapään leikkaushoitoon.

Vakuutusyhtiö katsoi, että vahinkotapahtuman seurauksena korvattava vamma on oikean olkapään venähdysvamma. Tutkimuskuluina vakuutusyhtiö korvasi oikean olkanivelen magneettitutkimuksen. Vakuutusyhtiö katsoi, että vammamekanismi ei ole ollut sen kaltainen, että se riittäisi aiheuttamaan terveeseen olkapäähän supraspinatuksen ja infraspinatuksen alueelle laajan totaalirepeämän sekä jänteiden irtoamisen insertiosta. Lisäksi yhtiö katsoi, että leikkaushoitoa vaativan vamman syntymiseen on vaikuttanut aiempi kiertäjäkalvosimen repeämä, joka on korjausleikattu. Vastuuvakuutuksesta korvattava vamma ei ole syy-yhteydessä leikkaushoitoon. Kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta vakuutusyhtiö maksoi liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 2 lievät vammat perusteella 300 euroa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Vahingonkärsinyt on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen leikkauskulujen ja kipu- ja särkykorvauksen osalta.  Vahingonkärsinyt toteaa, että olkapään edellisestä leikkauksesta on kulunut 15 vuotta ja, että olkapää on ollut täysin terve ennen tapaturmaa. Vahingonkärsinyt tuo esille vahinkotapahtumasta seuraavaa:  hevonen oli hyppinyt ja temponut eteen ja taakse pää alhaalla, eikä vahingonkärsinyt päästänyt sitä karkuun. Vahingonkärsinyt vaatii leikkaus- ja matkakulujen korvaamista ja lisäkorvausta kipu- ja särkykorvaukseen.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa 10.8.2018 ja 18.9.2018 annettuihin päätöksiin. Magneettitutkimuksessa on todettu olkapäässä kiertäjäkalvosimen laaja repeämä ja lihaksen rasvoittumaa. Murtumaan tai kontuusioon viittaavaa tutkimuksessa ei todettu. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan lihasten rasvoittuminen viittaa siihen, että kiertäjäkalvosimen repeämä ei ole erityisen tuore. Vakuutusyhtiö toteaa, että oikeaan olkapäähän on ennen vahinkoa tehty kiertäjäkalvosimen repeämän korjausleikkaus. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan vahingonkärsineen kertoma vahinkotapahtuman vammaenergiasta ei ole sellainen, että se voisi aiheuttaa (terveeseen) olkapäähän kuvantamistutkimuksessa todettua laajaa totaalirepeämää. Näin ollen, vakuutusyhtiö katsoo, että vahingonkärsineen oikeassa olkapäässä todettu kiertäjäkalvosimen repeämä ja olan nykyoireet eivät johdu vastuuvahinkotapahtumasta 24.5.2018. Tilapäisen haitan osalta vakuutusyhtiö katsoo, että olkapään venähdysvamma oikeuttaa 300 euron korvaukseen.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutettu toteaa, että vahingonkärsineen olkapää on ollut kunnossa ennen vahinkotapahtumaa ja, että olkapään leikkaushoito tulisi ehdottomasti korvata.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen 24.5.2018 kliinisessä tutkimuksessa todetaan oikean käden sivunoston ja taivutuksen sujuvan 30 astetta, minkä jälkeen kipu rajoittaa. Verenpurkaumaa eikä turvotusta havaita. Myöskään tunnustellen ei ole arkuutta. Röntgentutkimuksessa ei todeta vaurioita.

Karjalalainen toteaa, että todetut kiertäjäkalvosimen repeämä vetäytymisineen sekä lihasten surkastumineen ja rasvoittumineen ja hauiksen pitkän pään jänteen pitkittäinen repeämä siirtymineen johtuvat jännerakenteiden vahinkotapahtumaa ennen syntyneestä rappeumakehityksestä. Kyseessä ovat sairausperäiset tilat, jotka ovat kehittyneet vahinkotapahtumaa ennen pitkän ajanjakson kuluessa eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole kyseisen vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollinen.

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 11.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun hevosen välittömästi toiselle aiheuttama henkilö- tai esinevahinko. Korvausta voidaan suorittaa, vaikkei vakuutettu voimassa olevan oikeuden mukaan olisi vahingosta korvausvastuussa.  

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vahingonkärsinyt oikeutettu saamaan korvausta oikean olkapään leikkaushoidosta ja muista kustannuksista ja hoitokuluista sekä lisäkorvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta 24.5.2018 vahinkotapahtuman seurauksena.

FINE toteaa, että henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Näyttötaakka vahingon ja vamman välisestä syy-yhteydestä on korvausta hakevalla. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri oireista ja vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Myöskään pelkästään se seikka, ettei syy-yhteyttä voida lääketieteellisen selvityksen nojalla pitää täysin poissuljettuna, ei yksin ole riittävä näyttö syy-yhteyden olemassaolosta.

Vahinkotapatumasta saadun selvityksen mukaan vahingonkärsinyt oli suitsista pitänyt hevosta kiinni. Hevonen oli hypännyt pystyyn, jonka seurauksena vahingonkärsineen olkapäästä oli kuulunut rusahdus.

FINEllä käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan terveyskeskuslääkärin tekemässä kliinisessä tutkimuksessa 24.5.2018 todettiin sivunoston ja taivutuksen olevan 30 astetta. Tämän jälkeen tutkimista rajoitti kipu. Verenpurkaumaa, turvotusta eikä selvää palpaatioarkuuksia ole ollut todettavissa. Röntgenkuvassa ei ole erottunut murtumaan viittaavaa. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio, lähete fysioterapiaan sekä tulehduskipulääkitys. Lisäksi suositeltiin jatkossa herkästi ortopedin arvioon. Ensikäynnin diagnoosi oli olkanivelen nyrjähdys tai venähdys. Ortopedin vastaanottokäynnillä 14.6.2018 kliinisessä tutkimuksessa todettiin noin 15 vuotta sitten tehdyn kiertäjäkalvosinleikkausarpien olevan siistit, taivutus ja sivunoston olevan 30-40 astetta, ulkokierron 20 astetta. Sisäkierrossa peukalo ylettyi 1. lannenikaman tasaan, sivunosto- ja ulkokiertovoimat olivat alentuneet ja passiivisesti taivutus onnistui 160 astetta aristellen. Magneettitutkimuksessa 27.6.2018 todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä vetäytymisineen ja hauiksen pitkän pään jänteen pitkittäinen repeämä ja siirtymä sekä ylemmän ja alemman lapalihaksen rasvoittuminen ja surkastuminen ja rustoreunuksen rappeuma. Murtumaan tai kontuusioon viittaavaa ei todettu. Ortopedin kontrollikäynnillä 18.7.2018 ortopedi esitti leikkaushoitoa. Toisen ortopedin vastaanottokäynnillä 28.8.2018 kliinisessä tutkimuksessa todettiin sivunoston onnistuvan 45 astetta, taivutus etukautta 90 astetta, ulkokiertovoima todettiin olevan alentunut ja aristava. Sisäkierron todettiin olevan vahva ja aristamaton. Ortopedi esitti tilan johdosta tehtäväksi jännekorjausta. Vahingonkärsinyttä hoitaneen ortopedin kannanoton mukaan vahingon seuraus sopii tuoreeseen tapaturmaan, koska kyseessä on ollut suurienerginen tapahtuma ja merkittävää rasvoittumaa ei ole ollut.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan vahingonkärsineellä   todetut kiertäjäkalvosimen repeämä vetäytymisineen sekä lihasten surkastumineen ja rasvoittumineen ja hauiksen pitkän pään jänteen pitkittäinen repeämä siirtymineen johtuvat jännerakenteiden ennen vahinkotapahtumaa syntyneestä rappeumakehityksestä. Kyseessä ovat sairausperäiset tilat, jotka ovat kehittyneet ennen vahinkotapahtumaa pitkän ajanjakson kuluessa eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole kyseisen vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollinen.

FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo, ettei vahingonkärsineen olkapään leikkaustarve ole syy-yhteydessä 24.5.2018 sattuneeseen vahinkotapahtumaan ja sen yhteydessä aiheutuneeseen olkapään venähdysvammaan.  Näin ollen olkapään oireilua ei voida myöskään ottaa huomioon arvioitaessa vahinkotapahtumasta aiheutunutta kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvausta.

Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisesti objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena Liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Vakuutusyhtiö on katsonut 12.6.2018 päivätyssä korvauspäätöksessä, että vahingonkärsineelle aiheutunut tilapäinen haitta kuuluu vammaluokkaan kaksi, lievät vammat, ja yhtiö on korvannut vahingonkärsineelle 300 euroa tässä luokassa.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan lieviä vammoja ovat muiden ohella ruhjevamma, yksinkertainen viilto- tai repimähaava, sormijäsenen menetys, nivelen verenpurkauma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee oletetussa normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa, hyvin lievä aivovamma, johon liittyy lyhytkestoinen tajuttomuus, kaularangan retkahdusvamma, johon ei ole kuvantamismenetelmin todettu liittyvän kudosvaurioita, tärykalvon repeämä, silmävamma, josta ei jää pysyvää haittaa, 1-5 hampaan menetys sekä ohimenevä kuulon alenema.

Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa, leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta, ja että ne tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon. Lievien vammojen toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta, ja vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

FINE katsoo olkapään venähdysvamman aiheuttaman tilapäisen haitan sijoittuvan Liikennevahinkolautakunnan ohjeiden ja normien luokkaan kaksi, lievät vammat. Vuonna 2018 korvausmäärä luokassa kaksi on 300-1200 euroa. FINE pitää vakuutusyhtiön suorittamaa, liikennevahinkolautakunnan luokan 2 mukaista 300 euron korvausta riittävänä korvauksena olkapään venähdysvammasta.

Lopputulos

FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä 
Ylönen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia