Haku

FINE-015251

Tulosta

Asianumero: FINE-015251 (2019)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 30.04.2019

Kaatumisesta aiheutunut aivovamma. Pysyvä haitta. Haittaluokka.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1975) pyörtyi 27.4.2015 ja kaatui lattialle lyöden päänsä betonilattiaan. Tapaturman seurauksena A:lle aiheutui kallonmurtuma ja aivovamma. Tapaturman jälkeen A oli hoidettavana teho-osastolla 1.5.2015 asti ja tämän jälkeen vielä sairaalahoidossa 12.5.2015 saakka. A:lle jäi neuropsykologinen oirekuva, jonka perusteella hän haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi 21.7.2017 A:lle keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa vastaavan haittaluokan 10 mukaisen korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii haittaluokan korotusta sekä viivästyskorkoa lisäkorvaukselle. A pyytää Vakuutuslautakuntaa erikseen vahvistamaan, että oirekuvan paheneminen 21.7.2017 jälkeen on syy-yhteydessä tapaturmaan.

A viittaa haittaluokan osalta erityisesti neuropsykologiseen tutkimukseen 8.6.2018 sekä neurologian erikoislääkärin laatimaan B-lausuntoon 16.8.2018. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on ilmennyt, että A:n perusluonteeseen kuuluvat piirteet, pedanttisuus, joustamattomuus ja ajattelun jäykkyys, ovat aivovamman myötä korostuneet. Väsyneenä A:n mielialan säätely on hankalaa ja äkkipikaisuus on lisääntynyt. A sietää heikosti melua ja hänen on vaikea tehdä päätöksiä ja suunnitella toimintoja. Hän tarvitsee puolisonsa apua moniin suunnittelua vaativiin arkisiinkin puuhiin. A:n aloitteellisuus on heikentynyt ja hänellä on masennusoireita. Neurologin B-lausunnon mukaan A:lla on vaikea aivovamma huomioiden kallonsisäiset löydökset ja tapaturman jälkeisen muistiaukon kesto. Hänellä on myös täydellinen hajuaistin puutos. Aiemmin on arvioitu, että pysyvä haitta vastaa vähintään keskivaikeaa haittaluokkaa. Nyt hyvin graavin väsyvyysoireiston vuoksi toimintakyky on edelleen heikentynyt. A:lle on aloitettu mielialalääkitykseksi essitalopraami. Neurologi on pitänyt A:ta pysyvästi työkyvyttömänä.

A viittaa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antamaan asetukseen 1649/2009 ja sen vaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevaan kohtaan ja katsoo olevansa oikeutettu vähintään haittaluokan 14 mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen. Jo alkuvaiheen tiedot ja tapaturman jälkeinen 1,5 viikon mittainen muistiaukko viittaavat vaikeaan aivovammaan. A:n kognitiivinen toimintakyky on laskenut merkittävästi ja heikentynyt yhtiön päätöksen antamisen jälkeen. A:lla on ilmaisun hankaluutta, muistivaikeuksia ja tiedonkäsittelyn hitautta. Erityisesti vaativampi kognitiivinen työskentely on hidasta ja väsyneenä myös virhealtista. Muistisuoriutuminen on heikkoa. A:lla on masennusta ja hän on menettänyt hajuaistinsa ja hän tarvitsee runsaasti puolisonsa apua jo arjessa selvitäkseen. Vakuutusyhtiön tulee korvata A:lle haittaluokkien 14 ja 10 välinen erotus eli haittaluokkaa 4 vastaava korvaus.

Vakuutusyhtiö on antanut valituksenalaisen päätöksensä 21.7.2017. Se olisi jo tuohon mennessä käytettävissä tai hankittavissa olleen selvityksen perusteella voinut tehdä ratkaisun vähintäänkin haittaluokan 12 mukaisesta pysyvästä haitasta. Näin ollen kahdelle haittaluokalle tulee maksaa viivästyskorkoa päätöksen päivämäärästä lukien. Lopulle lisäkorvauksesta yhtiön tulee maksaa viivästyskorkoa Vakuutuslautakunnalle toimitetun valituskirjelmän tiedoksisaannista lukien.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon ja vakuutusyhtiön lausunnon johdosta toimittaman lisävastineen A on toimittanut lautakunnalle kaksi lisäkirjelmää, joissa korostaa sitä näkemystään, että hänellä nyttemmin ilmennyt masennus on elimellistä ja aivovammasta johtuvaa. Ennen tapaturmaa A on ollut erittäin toimintakykyinen eikä hänellä ole todettu masennusta tai muita mielenterveydellisiä ongelmia. A:n aiempi päävamma ei vaikuta nykytilaan. Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on pitänyt A:n tapaturman jälkeistä työhön paluuta merkkinä kohtalaisen suotuisasta varhaisvaiheen toipumisesta, A katsoo, että kyse on ollut pikemminkin oiretiedostamattomuudesta ja A:n sisukkuudesta. Työterveyshuollon potilasasiakirjamerkinnät osoittavat, että A on sinnitellyt töissä alusta asti vaivanneesta väsymyksestä ja aivovamman jälkitilaan nähden liian kuormittavasta työstä huolimatta. Työnantajan näkemys on ollut, että A:n työssä selviytyminen ja työkyky ovat merkittävästi huonontuneet huhtikuun 2015 tapaturman jälkeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että aivovammaa koskevat alkuvaiheen tiedot ovat oleellisia myös vamman jälkitilasta aiheutuvan haitan vaikeusastetta määriteltäessä. Yhtiö katsoo, että A:n kohdalla on alkuvaiheen kuvausten perusteella ollut kyse vaikeasta aivovammasta. Aivovammasta toipuminen on ollut alkuun suotuisaa; neuropsykologisessa oirekuvassa on nähty korjaantumista alkuvaiheesta niin, että A:lle on kuitenkin jäänyt häiriöitä muistitoiminnoissa ja kielellisessä sujuvuudessa sekä väsyvyysoireistoa. Neuropsykologinen oirekuva ei kuitenkaan ole tuolloin kuvantunut erityisen vaikeana ja A on muun muassa kyennyt palaamaan työhönsä. Ulkopuolisen ohjauksen tai avun tarvetta ei tuolloin ole todettu jääneen.

Neuropsykologisessa oirekuvassa on myöhemmin ilmennyt heikkenemistä. Oirekuvan heikkeneminen ei kuitenkaan ole aivovamman suora seuraus, sillä aivovamma ei pahene viiveellä. Sen sijaan kyseessä on kokonaistilanteeseen ja vaativaan työhän liittyvä muu reagointi. Kokonaistilanteen heikkenemisen taustasyyt ovat yksilöllisiä; uupumista ja jaksamisen ongelmia, jotka liittyvät yksilölliseen elämäntilanteeseen, kuten työn vaatimuksiin. Koska nämä eivät ole suoria aivovamman seurauksia, niitä ei tule huomioida aivovamman haitan määrittelyssä. A:lla on myös ennen vakuutuksen alkamista, vuonna 2011, ollut keskivaikea aivovamma, josta hän toipui hyvin. Kuvantamistutkimuksissa on kuitenkin ollut havaittavissa atrofiaa eli aivokudoksen vähenemistä, joka osin johtuu vuoden 2011 aivovammasta. Aikaisemmalla aivovammalla voidaan arvioida olevan osuutta nykytilassa.  

A:n tilankuvauksen perusteella aivovamman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa. Vaikea aivovamman jälkitila (haittaluokat 11 ̶ 15) ei tule kyseeseen, sillä haittaluokituksen kriteereistä mikään ei täyty. A on muun muassa kyennyt alkuun palaamaan työhönsä eikä hän ole riippuvainen ulkopuolisesta avusta millään osa-alueella. Yhtiö pitää suorittamaansa, haittaluokkaa 10 vastaavaa pysyvän haitan korvausta asianmukaisena.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkimaan asiantuntijalausunnon, A:n lisäkirjelmän ja sen liitteenä toimitetun lisäselvityksen vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle lisävastineen, jossa katsoo haittaluokan 10 olevan paremmin perusteltu kuin asiantuntijalausunnossa ehdotettu haittaluokka 12. Yhtiö viittaa edelleen siihen, että A on pystynyt palaamaan työhön, merkkinä kohtalaisen suotuisasta varhaisvaiheen toipumisesta. A:ta hoitaneen psykiatrin pohdinta masennuksen aivovammaperäisyydestä ei perustu lääketieteelliseen objektiiviseen tosiseikkaan. Pohdinnassa ei huomioida tai anneta painoarvoa alkuvaiheen suotuisalle toipumiselle, minkä lisäksi lausunto perustuu anamneesiin eli A:n kertomaan sisältäen toteamuksia aikaisemmasta mielenterveydestä sekä siitä, miten toipuminen aikaisemmasta aivovammasta tapahtui. Näistä ei kuitenkaan ole ollut käytettävissä sairauskertomuksia tai muitakaan lääketieteellisiä selvityksiä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään B-lausunnot 5.5.2015, 3.5.2018, 16.8.2018, 25.1.2019 ja 25.3.2019 ja sairauskertomustekstejä ajalta 5.5.2015 ̶ 15.1.2019.

Neurologian klinikan siirtoepikriisin 5.5.2015 mukaan A sairastaa tyypin I diabetesta, johon on käytössä yhdistelmäinsuliinihoito. Vuonna 2011 A:lla on ollut hypoglykemian yhteydessä tajuttomuus-kouristuskohtaus, minkä jälkeen on pään tietokonekerroskuvauksessa todettu otsalohkon ruhje ja traumaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto. A on 27.4.2015 tuotu neurologian päivystykseen kouristelun vuoksi. Hän on joutunut olemaan vatsan tutkimuksia varten ravinnotta, mikä on johtanut hypoglykemiaan, tajunnan menetykseen, pään lyömiseen ja kouristuskohtaukseen. Sairaankuljetuksen aikana A:n silmien mustuaiset ovat olleet laajat ja valojäykät, mutta tilanne on vähitellen korjautunut. Neurologian päivystykseen tuotaessa A on ollut tajuissaan ja noudattanut kehotuksia, mutta on kuitenkin ollut desorientoitunut. Oikealla puolella ohimoa on todettu iso kuhmu ja pään tietokonekerroskuvauksessa on todettu oikealla ohimolohkon alueella kovakalvon ulkopuolinen verenvuoto, traumaattinen lukinkalvonalainen vuoto sekä ohimolohkon alueella ruhjeita. Lisäksi on todettu oikealla kallonmurtuma. A on otettu teho-osastohoitoon. Teho-osastohoidon aikana ei ole todettu neurologisia puolioireita, mutta A:lla on ilmennyt sanahakuisuutta (afasiaa) ja lähimuistin häiriöitä. A on 5.5.2015 siirtynyt jatkohoitoon kaupunginsairaalaan.

Neuropsykologin tekstin 18.6.2015 mukaan A:lle tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu muistivaikeuksia, oppimisen ajoittaista työläyttä ja kielellisen ilmaisun lievää työläyttä. Lisäksi A:lla on ollut väsyvyyttä ja kotioloissa on huomattu ärtyvyyttä ja mielialojen vaihtelua. Tilanne on kuitenkin ollut kotonakin menossa parempaan päin. Aiemmasta, vuoden 2011 aivovammasta A on toipunut hyvin, mutta haju- ja makuaisti ovat olleet käytännössä poissa jo kyseisen tapaturman jälkeen. Neuropsykologi on suosittanut vielä sairausloman jatkamista ja myöhemmin työhön palatessa aluksi lyhennettyä työpäivää. Neurokirurgian poliklinikkakäyntiä 18.6.2015 koskevan tekstin mukaan A:lle on tehty pään magneettitutkimus, jossa on alkuvaiheessa todettuja vammoja vastanneiden löydösten lisäksi todettu myös pieniin aksonivaurioihin sopivia löydöksiä. A on ollut halukas palaamaan töihin.

Aivovammapoliklinikan kontrollikäyntiä 11.2.2016 koskevan sairauskertomustekstin esitietojen mukaan A on vuoden 2011 päävamman jälkeen päässyt nopeasti kiinni arkeen ja työelämään. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 11.5.2011 A:n kognitiivinen kyvykkyys todettiin kaikilta osin normaaliksi ja primääritasoa vastaavaksi, hyvää keskitasoa olevaksi. Tapaturman 27.4.2015 jälkeen on dokumentoitu 1,5 viikkoa kestänyt tapaturman jälkeinen muistiaukko. A on palannut töihin kesäkuun 2015 lopussa. Kontrollikäynnillä 11.2.2016 on tullut esille lievää sanahakuisuutta. Testihajun perusteella on tullut esiin täydellinen hajuaistin puutos. Työssään A on kokenut työskentelevänsä kapasiteettinsa ylärajoilla, mutta sinänsä suoriutuvansa työtehtävistä asianmukaisesti. Sanahakuisuudesta on ollut haittaa asiakaskontakteissa ja väsyvyys on ajoittain haitannut seuraamista palavereissa. A on kertonut väsyneisyydestä ja tapaturman jälkeen lisääntyneestä unentarpeesta. Lisäksi on ilmennyt ärtyneisyyttä ja varsinkin ääniyliherkkyyttä. Lasten aiheuttama melu on väsyttänyt, minkä lisäksi A on saattanut väsyneenä ärsyyntyä pienistä asioista. Rutiiniasioita A on joutunut miettimään entistä tarkemmin. Aloitekykyään A on kuvannut kohtuullisen hyväksi, mutta jonkin verran asioita on jäänyt kesken eikä A ole hoitanut niitä yhtä järjestelmällisesti loppuun asti kuin aiemmin. Muistiongelmaa A on havainnut lähinnä nimimuistin alueella. Keskittyminen on jollain tavalla ollut aiempaa heikompaa. Ensimmäisen vamman yhteydessä myös haju- ja makuaisti ovat olleet täysin poissa. Muistiaukon ja kuvantamislöydösten perusteella on arvioitu, että A:n aivovamman alkutilanne on ollut vaikea, mutta A on hyvin lähtenyt toipumaan vaikeasta alkutilanteesta. Pystyvyys oman arjen hallintaan ja oiretiedostus on arvioitu hyviksi. A:lle on tehty lähete neuropsykologiseen kuntoutukseen ja suositeltu lisäksi aivovammautuneille tarkoitettuja kursseja.

Aivovammapoliklinikan loppuarvion 2.2.2017 esitietojen mukaan A on kertonut kokeneensa tapaturman jälkeen, että vointi oli korjaantunut hyvinkin nopeasti. Oman toimintakyvyn lasku ja väsyvyys oli ollut hankala myöntää. Tämä johti syksyllä 2016 siihen, että väsymys ja uupumus etenivät niin, että A oli sairauspäivärahalla kolmen viikon ajan. Kolmikantaneuvottelujen jälkeen työpäivää lyhennettiin 60 % työaikaan. Neuropsykologisessa kuntoutuksessa A on ollut 23.3.2016 alkaen. Kuntouttavan neuropsykologin palautteen 24.1.2017 mukaan A:n kognitiivisessa oirekuvassa korostuvat päättelysuoriutumisen hitaus, jähmeys ja muistin tehottomuus. Lisäksi sopeutuminen aivovamman jälkitilaan on edelleen vaikeaa, vaikkakin edistymistä on jo tapahtunut. Kuntoutuksessa on keskitytty psykoedukaatioon ja metakognition työstämiseen. Työajan lyhentämisen myötä A:lla on ollut paremmin voimavaroja niin työssä jaksamisen kuin arjen toimintojen ja perhe-elämään osallistumisen kannalta. Väsyvyys ja sen myötä ilmenevä mielialan lasku ja ärtyisyys ovat edelleen olleet merkittävin arjessa rajoittava tekijä. A on joutunut laskemaan omaa tavoitetasoaan. Ajoittain on edelleen esiintynyt sanojen löytämisen vaikeutta ja kotona vastuu kodin ja lasten asioista on A:n puolisolla, vaikkakin A tekee kotitöitä. Yöunet ovat pitkät ja A tarvitsee säännöllisen vuorokausirytmin. Lisäksi A:n haju- ja makuaisti ovat merkittävästi heikentyneet. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 31.1.2017 on todettu vakiintunut neuropsykologinen oirekuva, joka painottuu kielellisen muistin ja sanavaraston kapeuteen. Asioiden laajempi kuvailu on hankalaa ja hidasta. Näönvaraiset taidot ovat normaalit. Tiedonkäsittelyssä on hitautta ja ajoittain ajattelu pysähtyy. Väsyvyysoire on merkittävä. Kognitiivisen kuormituksen sieto on alentunut. Tunne-elämän säätelyn vaikeus ilmenee mielialan vaihteluna ja ärtyvyytenä. Oiretiedostus ja sopeutumis- ja hyväksymisprosessi ovat käynnistyneet, mutta vielä keskeneräiset. Arjen askareissa ja itsestä huolehtimisessa A on omatoiminen. Neurologi on arvioinut, että A:lle aivovamman jälkitilasta jäänyt pysyvä haitta vastaa vähintään keskivaikeaa (haittaluokka 10). A:lle on suositeltu jatkossa osatyökyvyttömyyseläkettä (50 %).

Neuropsykologista kuntoutusta 23.3.2016 ̶ 4.5.2018 koskevan yhteenvedon 25.5.2018 mukaan A on vuoden 2017 aikana pyrkinyt sopeutumaan lyhennettyyn työaikaan ja arjessa toimimiseen. Kuntoutuksessa on painotettu A:n henkistä jaksamista sekä kognitiivisen toimintakyvyn osalta harjoiteltu optimaalisia toimintastrategioita niin työelämään kuin arkeen. Vuoden osa-aikaisuuden jälkeen tilanne on kiristynyt entisestään ja A on joutunut luopumaan mm. johtoryhmän jäsenyydestään. Työnkuvaan on tullut yhä enemmän laadullisia muutoksia tavoitteena vaatimustason laskeminen siten, että A pärjäisi osa-aikaisesti työelämässä. Keväällä 2018 A:n henkiset ja kognitiiviset voimavarat ovat romahtaneet ja toukokuussa 2018 A on hakeutunut työterveyslääkärin vastaanotolle, missä A on katsottu työkyvyttömäksi. Neuropsykologi on arvioinut pitkän seurannan, kuntoutuksen sekä yli vuoden kestäneen työkokeilun perusteella, että A on työkyvytön ja suositellut työkyvyttömyyseläkeratkaisua. Neuropsykologista tutkimusta koskevan lausunnon 8.6.2018 mukaan A:n neuropsykologisen oireiston on todettu korostuneen entisestään. A:lla on todettu kielellisen ilmaisun hankaluutta, muistivaikeuksia ja tiedonkäsittelyn hitautta. Erityisesti vaativampi kognitiivinen työskentely on hidasta ja väsyneenä myös virhealtista. Muistisuoriutuminen on osin ollut selvästi heikompaa kuin edellisessä, tammikuussa 2017 tehdyssä tutkimuksessa. Heikentymistä selittävät pitkäaikainen kuormittuminen ja uupumus, joka on seurausta aivovamman jälkioireena esiintyvästä väsymisestä. Arjessa esiintyy aloitteettomuutta, joustamattomuutta, äreyttä, masennusta, toiminnanohjauksen ja suunnittelun vaikeuksia, ilottomuutta ja jatkuvaa uupumusta.

Aivovammapoliklinikan poliklinikkakäyntiä 16.8.2018 koskevan tekstin mukaan A:lle on aloitettu mielialalääkitykseksi essitalopraami ja tehty konsultaatiopyyntö yleissairaalapsykiatrian poliklinikalle. Lisäksi on tehty B-lausunto pysyvästä työkyvyttömyyseläkkeestä. Psykiatrian konsultaatiokäyntiä 18.9.2018 koskevan tekstin mukaan psykiatri on arvioinut, että osa A:n oireistosta, esimerkiksi väsymys, liittyy aivovammaan. Essitalopraamin tehon on arvioitu olevan vielä jonkin verran vajaa ja A:ta on ohjeistettu kokeilemaan lääkkeen annosnostoa. Käyntiä 16.10.2018 koskevan tekstin mukaan A:lla ei ole ennen aivovammoja ollut psyykkisiä ongelmia. Ensimmäisen aivovamman jälkeen toimintakyky on ollut hyvä, mutta toisesta aivovammasta on jäänyt väsyvyyteen, ärtyvyyteen ja kielellisiin vaikeuksiin liittyvä oirekuva. Jälkimmäisen vamman jälkeen on ollut vahvaa oiretiedostamattomuutta. Nykyisinä mielialaoireina on väsyvyyttä, mistä johtuen A nukkuu pitkät yöunet ja lisäksi päiväunet, eikä jaksa huolehtia verensokereista normaaliin tapaan tai tehdä asioita perheen kanssa. Tästä tulee pettymystä itseen, kun ei pysty suorittamaan asioita kuten ennen. Mieliala on koko ajan maassa. A ei jaksa sosiaalista elämää, hänellä ilmenee aloitekyvyttömyyttä eikä hän jaksa ottaa asioista selvää entiseen tapaan. Psykiatri on arvioinut A:n masennusoireiden selittyvän orgaanisella etiologialla, kun sinnikäs yrittäminen väsyvyysoireista huolimatta on saanut A:n uupumaan. Näin ollen kyseessä on orgaaninen masennus. A:lle on ohjelmoitu psykologin tutkimukset ja toimintaterapeutin arvio sekä suositeltu työkyvyttömyyseläkettä toistaiseksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. Marinkovicilla on ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle 30.1.2019 mennessä.

Marinkovic viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lle on 27.4.2015 aiheutunut pään vamma, joka vastaa alkutapahtumatiedot ja kuvantamistutkimusten löydökset huomioiden vaikeaa aivovammaa. A:lla on varmuudella osoitettavissa yli viikon kestänyt muistiaukko. Lisäksi A:lla on todettu tehohoitoa vaatineita pään vammoja, jotka on verifioitu kuvantamistutkimuksin. Lisäksi on osoitettavissa myös diffuusin aivovamman rakenteellisia piirteitä. Tämän tyyppisestä vammasta toipuminen on usein erittäin haastavaa, ja siitä voi intensiivisestä kuntoutuksesta huolimatta jäädä varsin merkittävää ja pysyvää haittaa, joka usein johtaa myös työkyvyn menetykseen.

Haittaluokituksen kriteereiden mukaan kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6 ̶ 10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia mm. toiminnanohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä. Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11 ̶ 15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivinen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä ja vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Marinkovic toteaa, että A:lle on kaatumisen 27.4.2015 seurauksena aiheutunut kiistatta vaikea aivovamma. Samoin hänellä on edelleenkin kliinisesti todettavissa vaikean aivovamman jälkitilan oireita, eikä näyttäydy realistisena, että oireisto tulisi tästä enää väistymään. Aivovammasta jääneen haitan voidaan arvioida muodostuneen pysyväksi kahden vuoden kuluttua tapaturmasta. Marinkovic toteaa, että aivovamma ei ole etenevä sairaus. Sen takia myöskään sen seurauksena jäänyt neuropsykologinen oirekuva ei ole etenevä. Neuropsykologisen oirekuvan paheneminen voi selittyä muulla kuormittavalla tekijällä, kuten esimerkiksi henkisten voimavarojen heikkenemisellä. A:n kohdalla on sairauskertomusmerkinnöissä kuvattu haasteita aivovamman jälkeisessä sopeutumisessa. Saattaisi olla, että A:n lopullinen oirekuva ei muodostu pelkästään aivovammasta johtuvista tekijöistä, vaan myös mukana olevasta henkisestä kuormituksesta, joka ei johdu aivojen rakenteellisesta vauriosta.

Kuitenkin olisi huomioitava, että joskus aivojen ns. kompensatorinen potentiaali näyttäytyy alkuvaiheessa epärealistisen hyvänä, mutta ajan myötä kuormitustilanteissa ei enää ole riittävästi voimavaroja työntekoon ja oirekuva johtaa pysyvään työkyvyttömyyteen pelkästään vaikean aivovamman johdosta. Se, että potilas on alussa työssä ja jää sitten pysyvästi työkyvyttömäksi, ei ole epätavallista. Vaikka A:n kohdalla saattaisi olla mukana psyykkisten tekijöiden aiheuttamaa oireiden korostusta, Marinkovic ei pidä mahdottomana, että A on lopullisesti menettänyt työkykynsä pelkästään vaikean aivovammansa johdosta. Aiemman vuoden 2011 aivovamman osuus on Marinkovicin arvion mukaan melko pieni. Marinkovic katsoo, että A:lle on tapaturman 27.4.2015 seurauksena jäänyt vaikean aivovamman jälkitilan alarajoilla oleva pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa 12. A:n lopulliseen toimintakykyyn vaikuttavat kyseisen vamman lisäksi tapaturmasta riippumattomina tekijöinä sopeutumishäiriö, uupumus, psyykkiset tekijät ja pieneltä osin vanha pään vamma.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, mitä haittaluokkaa A:lle tapaturman 27.4.2015 seurauksena jäänyt aivovamman jälkitila vastaa.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 1.10.2014 ̶ 30.9.2015 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.7.2014 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan 200.5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) alakohdan 200.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alenemista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 ̶ 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Ehtojen kohdan 200.5.3.4 (Pysyvä haitta) alakohdan 200.5.4.3.1 mukaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. (…) Ehtojan kohdan 200.5.3.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haista maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0 ̶ 5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6 ̶ 10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella esiintyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11 ̶ 15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitan määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa haittaluokka-asetus 1649/2009.

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on tapaturman 27.4.2015 seurauksena aiheutunut aivovamma, joka on alkuvaiheen luokitukseltaan ollut vaikea. Riitaa on siitä, mitä haittaluokkaa vamman jälkitila vastaa.

Aivovamman jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten pääsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle on tapaturmassa 27.4.2015 aiheutuneen vaikea-asteisen aivovamman seurauksena jäänyt neuropsykologinen oirekuva, joka painottuu kielellisen muistin ja sanavaraston kapeuteen. Asioiden laajempi kuvailu on hankalaa ja hidasta. Näönvaraiset taidot ovat normaalit. Tiedonkäsittelyssä on hitautta ja ajoittain ajattelu pysähtyy. Väsyvyysoire on merkittävä. Kognitiivisen kuormituksen sieto on alentunut. Tunne-elämän säätelyn vaikeus ilmenee mielialan vaihteluna ja ärtyvyytenä. Nyttemmin neuropsykologinen oireisto on korostunut ja A:lla on lisäksi ilmennyt masennusoireilua, johon on aloitettu essitalopraamilääkitys. A:lle on aiheutunut pään alueen vamma myös vuonna 2011. Kyseisestä vammasta A:n on kuvattu palautuneen työ- ja toimintakykyiseksi. Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A:n haju- ja makuaisti ovat kuitenkin olleet käytännössä poissa vuoden 2011 vamman jälkeen.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Ottaen huomioon A:n aivovamman alkuvaiheen vaikeusasteen sekä aivovamman jälkitilana ilmenevän neuropsykologisen oirekuvan lautakunta arvioi, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua vaikeaa aivovamman jälkitilaa. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta toteaa kuitenkin, ettei aivovamma ole etenevä sairaus, mistä johtuen sen jälkitilana ilmenevä neuropsykologinen oirekuva ei ole etenevä aivovammasta johtuvasta syystä. Lautakunta arvioi tällä perusteella, ettei A:n neuropsykologisen oirekuvan paheneminen ole todennäköisesti syy-yhteydessä tapaturmavammana korvattavaan aivovammaan, vaan sitä selittävät muut kuormittavat tekijät, kuten henkinen kuormitus. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkaa 12. Pysyvä haitta on arvioitavissa sen selvityksen perusteella, joka on ollut vakuutusyhtiön käytettävissä päätöstä 21.7.2017 annettaessa.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle pysyvästä haitasta lisäkorvausta viivästyskorkoineen siten, että kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 12.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia