Uppgifter om händelseförloppet

Kunden har ansökt om rättsskyddsförmån i ett besvärsärende som har handlagts i patientskadenämnden.

Bolaget har i ärendet gett ett ersättningsbeslut, enligt vilket maximibeloppet av försäkringsgivarens ersättningsskyldighet för kostnader som uppkommit före inledande av huvudförhandling vid tingsrätt, domstolsmedling eller skiljemannaförfarande samt för kostnader i ärende som avgjorts utan rättegång utgör 50 % av det i försäkringsbrevet antecknade försäkringsbeloppet. Kunden har därmed i ersättning fått 50 % av sitt försäkringsbelopp.

Kunden yrkanden och tjänsteleverantörens ståndpunkt

Kunden är missnöjd med försäkringsbolagets beslut. Kundens ombud anser att advokatarvodet för handläggandet i patientskadenämnden bör ersättas till fullo. Kundens ombud önskar att Försäkringsnämnden fastställer att kundens kostnader för handläggandet av ärendet i patientskadenämnden, efter avdrag för självrisken (15 %), ska ersättas från rättsskyddsförsäkringen. 

Bolaget har i sitt ersättningsbeslut åberopat försäkringsvillkor 88K och med stöd av detta ersatt endast 50 % av kostnaderna för handläggningen av ärendet i patientskadenämnden.

Enligt kundens ombud grundar sig försäkringsbolagets beslut inte på lag, försäkringsavtalet eller rådande rättspraxis. Försäkringsbolagets beslut strider mot bolagets tidigare ersättningspraxis och den allmänt rådande ersättningspraxisen i försäkringsbranschen. Bolaget har enligt ombudet inte heller motiverat sitt beslut i tillräcklig utsträckning.

Bolaget beviljade kunden rättsskyddsförmån efter att Patientförsäkringscentralen hade meddelat ett nekande beslut. Kunden beslutade att föra ärendet till patientskadenämnden. Bolaget meddelade i sitt ersättningsbeslut 21.9.2018 att det ersätter endast 50 % fakturans slutbelopp, eftersom kundens ärende har avgjorts vid patientskadenämnden, utan huvudförhandling/rättegång.

Kundens ombud hänvisar till FINVA-publikationen ”Oikeusturvavakuutus” (Seppo Eskuri – Timo Jyrinjärvi – Eija Pirinen, s. 34 och 98)

"Riita voidaan eräissä tapauksessa saattaa myös jonkin riitojenratkaisusuosituksia antavan elimen, esimerkiksi Kuluttajariitalautakunnan tai Vakuutuslautakunnan käsiteltäväksi. Nämä lautakunnat eivät ole tuomioistuimia vaan tuomioistuimelle vaihtoehtoisia, osapuolia sitomattomia ratkaisusuosituksia antavia elimiä. Jos tällaisessa lautakunnassa käsiteltävä asia olisi voitu saattaa myös käräjäoikeuden käsiteltäväksi, korvataan vakuutussopimuksen mukaiset kulut myös lautakuntakäsittelyn osalta"

och

”Riita- ja hakemusasiassa korvataan lakimiehen käyttämisestä aiheutuneet tarpeelliset palkkiot ja kulut myös silloin, kuin edellä tarkoitettua riitaa on tuomioistuinmenettelyn sijasta käsitelty konkreettisesti Kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa vastaavassa elimessä. Tämä on otettu vakuutusehtoihin prosessiekonomisesta syistä. Jos jollain alalla on tuomioistuimelle vaihtoehtoinen lakisääteinen tai vapaaehtoinen riidanratkaisumekanismi, on loogista, että myös lakimiesavun käyttämisestä aiheutuneet kustannukset korvataan näissä elimissä.”

Enligt ombudet kan det utgående från ovanstående citat konstateras att patientskadenämndens givande av rekommendation likställs till alla delar med en rättegång vid allmän domstol. Enligt ombudet kan bolaget inte begränsa sitt ersättningsansvar med motiveringen att kundens ärende avgjordes utan rättegång. Handläggningen i patientskadenämnden var likadan som en rättegång skulle ha varit. Kundens rättegångskostnader skulle ha uppkommit före inledandet av huvudförhandling. Ombudet anser att handläggningen vid patientskadenämnden inte kan likställas med domstolsmedling eller skiljemannaförfarande. 

Om bolagets tolkning av försäkringsvillkoren godkänns, innebär det enligt ombudet en markant försämring av försäkringstagarnas försäkringsskydd. Sannolikt börjar även de övriga försäkringsbolagen hänvisa till motsvarande försäkringsvillkor och begränsa sin ersättningsskyldighet för rättegångskostnader som uppkommit vid handläggning av skadeärenden vid de olika alternativa formerna för tvistelösning. Detta leder enligt ombudet till att försäkringstagarna framledes inte kommer att kunna anlita juridisk expertis vid skötseln av sina ärenden i nämnderna, eftersom kostnaderna kommer att bli alltför höga.

Bolaget konstaterar i sitt bemötande att enligt villkorspunkt 47.2 är maximibeloppet av ersättningsskyldighet för kostnader som uppkommit före inledande av huvudförhandling i tingsrätt och i ärende som avgjorts utan rättegång 50 % av det i försäkringsbrevet antecknade försäkringsbeloppet. Med hänvisning till villkorspunkt 47.2 har bolaget betalat 50 % av kundens försäkringsbelopp.

Kunden har fått information om villkorspunkt 47.2 i ersättningsbeslutet 21.9.2018. Bolaget anser att villkorspunkten är sedvanlig i branschen samt klar och entydig. Enligt bolaget finns det ingen orsak att likställa process i patient-skadenämnden och vid allmän domstol, och det ska tas i beaktande att kunden har möjlighet att fortsätta ärendet i tingsrätten efter patientskadenämndens rekommendation.  Bolagets ersättningspraxis har inte ändrat så som kunden påstår. Bolaget hänvisar till försäkringsnämndens praxis i motsvarande fall.

Avtalsvillkor och lagstiftning

Rättsskyddsförsäkring

47.2. Begränsat försäkringsbelopp

Maximibeloppet av försäkringsgivarens ersättningsskyldighet för kostnader som uppkommit före inledande av huvudförhandling vid tingsrätt, domstolsmedling eller skiljemannaförfarande samt för kostnader i ärende som avgjorts utan rät-tegång utgör 50 % av det i försäkringsbrevet antecknade försäkringsbeloppet.

Beslutsrekommendation 

I ärendet är det fråga om huruvida försäkringsbolagets beslut att betala hälften av försäkringsbeloppet för sådana kostnader som följt av att ärendet behandlats i patientskadenämnden är förenligt med försäkringsvillkoren.

Enligt ombudet motsvarar besvärsprocessen i patientskadenämnden en rättegång i allmän domstol. FINE konstaterar att det inte finns skäl att likställa patientskadenämnden med en allmän domstol. Efter handläggning i patientskadenämnden har kunden ännu möjlighet att föra ärendet till tingsrätten för avgörande.

Enligt försäkringsvillkoren utgör maximibeloppet av försäkringsgivarens ersättningsskyldighet för kostnader som uppkommit före inledande av huvudförhandling vid tingsrätt, domstolsmedling eller skiljemannaförfarande samt för kostnader i ärende som avgjorts utan rättegång 50 % av det i försäkringsbrevet antecknade försäkringsbeloppet.

FINE konstaterar också att villkoren för rättsskyddsförsäkring, där försäkringsfall som försäkringen ersätter och ersättningsbeloppets delning definieras på det sätt som angetts ovan, är i allmänt bruk i de rättsskyddsförsäkringar som finns på marknaden. Villkoren i fråga är därmed inte avvikande och överraskande i förhållande till etablerad försäkringspraxis. Enligt högsta domstolens avgörande HD 2001:135 grundar sig försäkringsskyddets omfattning i allmänhet på avtal, och försäkringspremiens storlek är beroende av hur vid den krets av händelser som försäkringen ersätter är enligt avtalet. Enligt HD-avgörandet gäller det att förhålla sig synnerligen reserverat till jämkning som utsträcker försäkringsskyddet utöver vad som tydligt och entydigt har avtalats. FINE:s uppfattning är att villkorspunkten i fråga är entydig och tydlig till sin ordalydelse och sitt innehåll. Därmed kan den inte anses vara oskälig, och inte heller kan tillämpningen av den anses leda till ett oskäligt slutresultat.

FINE anser att kundens kostnader har uppkommit före inledande av huvudförhandling vid tingsrätt, varför villkorspunkten om halvering av försäkringsbeloppet kan tillämpas på dem. Detta slutresultat motsvarar Försäkringsnämndens etablerade avgörandepraxis, som framgår av bifogade beslutsrekommendation FINE-004952.

Slutresultat

FINE anser att försäkringsbolagets beslut är förenligt med försäkringsvillkoren.

FINE 
Försäkrings- och finansrådgivningen

Sektionschef Hanén
Föredragande Turunen