Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 14.8.2018 mukaan vakuutetun jalka oli jalkapallopelin jälkeen kipeä. Pelin aikana oli ollut paljon fyysisiä kontakteja, mutta vakuutettu ei osannut sanoa, mikä niistä aiheutti kivun. Vakuutettu hakeutui lääkäriin 22.8.2018, jossa ei todettu selvää traumaa. Vakuutetun huoltaja (jäljempänä asiakas) haki korvausta jalan hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa 22.8.2018 kielteisen päätöksen. Yhtiön mukaan kyseessä on rasituksen aiheuttama kiputila. Vakuutuksesta ei ehtojen mukaan korvata vammoja, jotka syntyvät vähitellen nivelten ja jänteiden rasituksen tai kulumisen takia.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii hoitokuluja korvattavaksi yhteensä 262,40 euroa. Asiakkaan mukaan pelissä oli paljon kontakteja, eikä vakuutettu osannut sanoa, mikä niistä on aiheuttanut vamman. Vakuutettu oli ennen peliä osallistunut vain yksiin kevyisiin treeneihin ja pelasi pelissä vain 30 minuuttia. Tämä ei asiakkaan mukaan voi aiheuttaa rasitusvammaa. Jalka on nyt parantunut ja harjoittelusta huolimatta jalassa ei ole ollut mitään rasitusvamman oireita, joten kaikki viittaa asiakkaan mielestä ottelussa tulleeseen vammaan. Jalan tutkinut ortopedi ei epäillyt mitään rasitusvammaa. Asiakkaan mukaan ortopedi oli sitä mieltä, että jalka pitää kuvata magneetissa, mutta kuvausta ei tehty, koska vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta ja jalka on parantunut levolla. Asiakas haluaa vielä huomauttaa, että hänen pyydettyään asian uudelleenkäsittelyä asian ratkaisi sama henkilö kuin ensimmäisen korvauspäätöksen, mikä asiakkaan mielestä osoittaa huonoa tapaa.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö lisää, että he ovat ilmoittaneet asiakkaalle maksavansa korvauksen jälkikäteen, mikäli magneettikuvauksessa löydetään tapaturman merkkejä. Vamma on kuitenkin parantunut levolla, kuten yhtiö selvitysten perusteella epäili. Uudelleenkäsittelyyn liittyen yhtiö lisää, että asian käsitteli ensin toinen henkilö, mutta sairaustapauksen ja loman takia ratkaisun allekirjoitti ja lähetti asian alkuperäinen käsittelijä.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.12.2017 alkaen voimassa olevien urheiluvakuutuksen vakuutusehtojen ehtokohdan 5 (Mitä vahinkoja vakuutus kattaa) mukaan korvattava on tapaturmavamma, äkillinen ennalta arvaamaton ruumiinvamma, joka johtuu fyysisestä vahinkotapahtumasta järjestetyssä urheilutapahtumassa (katso 4.1), järjestettyyn urheilutapahtumaan osallistumiseen liittyvällä väittämällä matkalla (katso 4.2) tai urheilutapahtumapaikalla oleskelun aikana (katso 4.3). Psyykkistä vammaa, kuten sokkia tai vastaavaa, ei pidetä tapaturmavammana, ellei samaan aikaan sattuva ruumiinvamma aiheuta elinikäistä, peruuttamatonta invaliditeettia/pysyvät haittaa.

Ehtokohdan 7.1 (Rasitusvammat ja kulumat) mukaan vakuutuksesta ei korvata vammoja, jotka syntyvät vähitellen nivelten ja jänteiden rasituksen tai kulumien takia. Tämä rajoitus ei rajoitu pelkästään rasitussairauksiin (niveltulehduksia), jännetulehduksiin tai muihin vastaaviin.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutetulle sattunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määriteltyä tapaturmaa ja siitä tuleeko jalan hoito- ja tutkimuskulut korvata vakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Menestyäkseen korvausvaatimuksessaan korvauksen hakijan tulee siten näyttää vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattuminen sekä syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vamman välillä.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturmavamma, äkillinen, ennalta arvaamaton ruumiinvamma, joka johtuu fyysisestä vahinkotapahtumasta.

Asiakirjoista ilmenevän selvityksen mukaan vakuutettu on ollut pelaamassa jalkapalloa, kun hänen jalkansa kipeytyi. Pelissä oli paljon kontakteja, eikä vakuutettu osannut sanoa, mikä niistä on aiheuttanut vamman. Ortopedin vastaanotolla 22.8.2018 vakuutettu varasi jalalle hiukan ontuen. Varpaiden tunto ja liikkeet olivat normaalit. Ensimmäisessä jalkapöydänluussa todettiin lievää turvotusta ja selvä arkuus. Vakuutettu ei vastaanotolla osannut kuvata selvää yhtä tapaturmaa.

FINE toteaa, ettei vakuutettu ole vahinkoilmoituksessaan tai lääkärin vastaanotolla yksilöinyt mitään yksittäistä tapaturmaa, jonka seurauksena jalka olisi kipeytynyt. Lisäksi ortopedin 22.8.2018 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu selkeitä ulkoisia vamman merkkejä, kuten esimerkiksi ruhjeita. Röntgentutkimuksen löydös on ollut normaali eikä muita kuvantamistutkimuksia ole tehty. FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että kyseessä olisi tietty yksilöity tapahtuma ja sen seurauksena aiheutunut vamma ja pitää nyt käytössä olevan selvityksen perusteella todennäköisenä, että vakuutetun jalka on kipeytynyt harjoittelun ja ottelun aiheuttaman rasituksen seurauksena.  Kyseessä ei siten ole vakuutusehtojen mukaan korvattavaksi määritelty tapaturma. Edellä mainitulla perusteella FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita muutosta asiaan.

FINE antaa ohjesääntönsä mukaan vakuutusasioissa ratkaisusuosituksia vakuutuksenottajan, vakuutetun, vahingonkärsineen, edunsaajan tai asianomaisen vakuutusyhtiön lautakunnalle esittämistä vakuutussuhteeseen liittyvistä, lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista koskevista erimielisyyksistä. FINE ei ole toimivaltainen menettelytapakysymyksissä. FINE ei siten ota kantaa asiakkaan esittämään siltä osin, kuin kyse on uudelleenkäsittelypyynnön käsittelytavasta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki