Uppgifter om händelseförloppet

När kunden under en resa spelade golf 19.3.2018 och slog med golfklubban fick han ont i revbenen. Det återstod bara två dagar av resan och kunden spelade inte golf mera efter det här. När kunden kom hem kände han av skadan, men inte så mycket att han genast skulle ha uppsökt läkare. Skadan blev inte bättre och kunden började få andningsbesvär och slem på lungorna samt nedsatt prestationsförmåga. Kunden gick till företagshälsovården. Lungorna röntgades och blodprov togs. Kunden remitterades till lung-CT, och den utfördes 4.5.2018. Svaren från CT-undersökningen fick kunden 31.5.2018. Frakturer på revbenen syntes och lungförändringar som orsakats av bakterier förekom. Bakterien behandlades med antibiotika via dropp, som kunden fick på avdelning varje dag i 2 veckor 31.5–13.6.2018. Kunden sökte ersättning för kostnaderna från sin reseförsäkring och sin privata olycksfallsförsäkring.

Försäkringsbolaget meddelade ett negativt beslut som gällde ersättning från reseförsäkringen. För att ärendet skulle ha kunnat behandlas som en resesjukdom borde läkarvården ha påbörjats under resan eller senast under 14 dagar från hemkomsten.

Med reseolycksfall avses en plötslig yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt förorsakas kroppsskada. 

Försäkringsbolaget ansåg att slaget med golfklubban inte innefattade en yttre faktor som skulle ha orsakat skadan. Därför var det inte fråga om en händelse som uppfyller definitionen av reseolycksfall. Försäkringsbolaget konstaterade också att definitionen av olycksfall är likadan i den privata olycksfallsförsäkringen.

Kunden sökte ändring och poängterade för försäkringsbolaget att golfklubban vid slaget träffade mark som var hård och ojämn, vilket gjorde att slaget stannade hastigt med full kraft. Detta innebar en kraftig smärta i revbenen.

Försäkringsbolaget meddelade ett nytt beslut där det ansågs att ett olycksfall hade inträffat under resan men att vårdkostnaderna inte har ett medicinskt orsakssamband med olycksfallet. Försäkringsbolaget konstaterade att det inte är tillräckligt att ett endast ett möjligt orsakssamband med skadefallet finns.

På basen av vedertagen medicinsk sakkunskap anser försäkringsbolaget att det inte är sannolikt att ett sådant här golfslag orsakar en frakturskada på revbenen. Därför anser försäkringsbolaget också att det är osannolikt att slaget orsakat följdkomplikationer efter frakturen. Frakturskador på revbenen är så gott som alltid belastningsfrakturer.

Kundens yrkanden hos FINE och tjänsteleverantörens ståndpunkt

Kunden är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och söker ersättning för vård på avdelning, läkemedel och kostnaderna för resorna till vård på avdelning.

Kunden har dessutom konstaterat att han inte bör straffas för att han inte är den som klagar och genast uppsöker läkare utan i stället prioriterar jobb.

Med anledning av det sakkunnigutlåtande som FINE inhämtat har kunden konstaterat att han tog kontakt med företagshälsovården i april och fick en tid till läkare 25.4.2018. Kunden är vältränad och har inte haft problem med svaga revben.

Vidare poängterar kunden att han har både en privat olycksfallsförsäkring och en reseförsäkring för att ha tillräckligt med skydd ifall något händer. Den skada han fick blev värre med tiden, vilket gjorde att han inte uppsökte läkare genast. Kunden fick svar på blodproven 26.4.2018 och en brådskande remiss till centralsjukhuset. Att erhållandet av vård drog ut på tiden berodde på hans jobb.

Försäkringsbolaget hänvisar till en sjukjournalsanteckning enligt vilken kunden hade fått diagnosen J47, bronkiektasier (lokala utvidgningar av luftrören). Vid CT-undersökningen av thorax hade lindriga frakturer i högra revbenen konstaterats.

Bolaget anser alltjämt att kunden råkade ut för ett olycksfall 19.3.2018. För att ersättning ska betalas för ett olycksfall förutsätts vidare att det medicinskt sett är sannolikt att den konstaterade skadan eller sjukdomen har orsakats av det beskrivna olycksfallet. Då det medicinska orsakssambandet bedöms beaktas medicinska fynd och observationer, skadefallets skadeenergi och skadans uppkomstsätt. Även en lång tid som förflutit mellan skadehändelsen och uppsökandet av läkarvård inverkar på bedömningen.

Försäkringsbolaget anser att den långa tidsfristen mellan olycksfallet och det första läkarbesöket försvagar orsakssambandet och tyder på att frakturskadan i revbenen inte kan vara en direkt följd av olycksfallet 19.3.2018.

Försäkringsbolaget konstaterar också att infektionen i lungorna inte har ett medicinskt orsakssamband med frakturen på revbenen. Bolagets uppfattning baserar sig på att infektionen inte var belägen nära det område där frakturerna påträffades.

Försäkringsbolaget påpekar även att skadan inte kan ersättas som sjukdom under resa eftersom kunden inte anlitat läkarvård inom den 14 dagar långa tidsfrist som förutsätts i försäkringsvillkoren.

Vidare har försäkringsbolaget med anledning av det sakkunnigutlåtande som FINE inhämtat konstaterat att det i sakkunnigutlåtandet hänvisas till resenärförsäkringen. Skadeärendet har behandlats ur kundens olycksfallsförsäkring. Försäkringsbolaget anser alltjämt att besvären i revbenen och infektionen i lungorna inte är en direkt följd av olycksfallet 19.3.2018.

Karjalainen har i sakkunnigutlåtandet ansett att smärta i sidan har orsakat nedsättning i andningsfunktionen, vilket ledde till bakterieinfektionen i lungorna, och att det är fråga om en sträckning i sidan. Försäkringsbolaget hänvisar fortsatt till den 14 dagar långa tidsfristen.

Sakkunnigutlåtande

FINE har i ärendet inhämtat ett medicinskt sakkunnigutlåtande hos specialistläkaren i kirurgi, ortopedi och traumatologi Matti Karjalainen. Karjalainen konstaterar i sitt utlåtande att det vid en röntgenundersökning av lungorna hade konstaterats högersidigt frakturlinjer i god ställning på sjätte och sjunde revbenet, luftrörsförändringar i underloberna och högra mellanloben samt bakterietillväxt i upphostningarna och att antibiotikabehandling inleddes på grund av den infektion som bakterietillväxten orsakat.

Karjalainen konstaterade i utlåtandet att den omständigheten att revbensfrakturer uppkommit vid en ordinär sträckning som hör ihop med sportgrenen beror på att revbenen försvagats till sin beskaffenhet före skadefallet. Enligt Karjalainens uppfattning har smärtan i sidan orsakat långvarig nedsättning av andningsfunktionen, vilket ledde till bakterieinfektionen i lungorna. Behovet av undersökningar och vård berodde på att det började göra ont i sidan under resan, med påföljande lunginfektion.

Försäkringsvillkor

Enligt den privata olycksfallsförsäkringens försäkringsvillkor (Hemförsäkringsvillkor 88 L, gäller från 1.1.2018) punkt 71.1.1 avses med olycksfall en plötslig, yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt drabbas av en kroppsskada.

Enligt punkt 71.1.3 betraktas som olycksfall även ett smärttillstånd till följd av försträckning som omedelbart uppkommit i en muskel eller sena till följd av en enskild kraftansträngning och rörelse, och för vilken läkarvård givits inom en vecka från smärttillståndets början. Ersättning utbetalas under högst sex veckors tid från det att skadan uppkommit. Som vårdkostnader för smärttillstånd enligt denna villkorspunkt ersätts dock inte magnetundersökning eller operationsingrepp.

Enligt gruppreseförsäkringsvillkor 14 L (gäller från 1.1.2016) punkt 5.1.1 är sjukdom under resa sådan sjukdom som krävt läkarvård och som visat tydliga symptom först under resan, eller som enligt medicinska rön skall anses ha börjat under denna tid. Läkarvården bör vid resesjukdomar påbörjas under resan eller senast under 14 dagar från hemkomsten. Vid smittosamma sjukdomar, vars inkubationstid är längre, tillämpas inte denna tidsfrist.

Enligt punkt 5.2.1 är olycksfall en plötslig, yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt förorsakas kroppsskada. Med reseolycksfall avses även under resa, genom den försäkrades kraftansträngning och rörelse genast framkommen försträckning i muskel eller sena, då läkarvården getts inom 14 dagar från händelsen. Ersättning utbetalas högst under sex veckors tid från tidpunkten för försträckningen.

Avgörande

I ärendet är det fråga om huruvida kundens vård-, undersöknings- och resekostnader ska ersättas från kundens privata olycksfallsförsäkring eller kundens reseförsäkring.

Privat olycksfallsförsäkring eller reseolycksfall

I försäkringsvillkoren för kundens privata olycksfallsförsäkring och för den reseförsäkring som är kopplad till hans kreditkort definieras ersättningsgilla olycksfall så, att ett olycksfall är en plötslig, yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt förorsakas kroppsskada.

I detta fall har försäkringsbolaget ansett att kunden i och för sig har råkat ut för ett olycksfall medan han spelade golf, men att de uppkomna vårdkostnaderna inte har ett orsakssamband med olycksfallet.

För att vård-, undersöknings- och resekostnader ska ersättas från kundens privata olycksfallsförsäkring eller från kundens resenärförsäkring som reseolycksfall förutsätts att det finns ett orsakssamband mellan vårdbehovet och olycksfallet. Konstaterandet av orsakssambandet baserar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsdata om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om på vilket sätt olycksfallet inträffade, skademekanismens energi (intensitet) och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms beaktas det framför allt hur väl de konstaterade skadornas och symtomens art stämmer in på den beskrivna olycksfallsmekanismens art och energi.

Det anses vedertaget att en skada har ett orsakssamband med ett olycksfall när den beskrivna olycksfallsmekanismen till sin energi och matchning varit sådan att den enligt medicinsk kunskap i typiska fall kan orsaka en skada av det slag som konstaterats. Ett orsakssamband kan däremot inte anses vara bevisat enbart utifrån ett tidsmässigt samband, det vill säga enbart utifrån den omständigheten att symtomen har uppkommit efter den skada som beskrivits.

Enligt det sakkunnigutlåtande som FINE inhämtat beror uppkomsten av revbensfrakturer vid en ordinär sträckning som hör ihop med sportgrenen på att revbenen försvagats till sin beskaffenhet före skadefallet. Enligt sakkunnigutlåtandet är bakterieinfektionen i kundens lungor en följd av den långvariga nedsättning av andningsfunktionen som smärtan i sidan orsakade.

FINE anser att det i fallet inte är relevant att kundens tillstånd förvärrades med tiden. Olycksfallstidpunkten är i och för sig entydig och otvistig och i ärendet är det fråga om huruvida vårdbehovet haft ett orsakssamband med olycksfallet 19.3.2018.

Med hänvisning till det inhämtade sakkunnigutlåtandet anser FINE att det kan anses att kunden vid olycksfallet 19.3.2018 på sin höjd ådrog sig en sträckningsskada i sidan. Dessutom konstaterar FINE att även om smärtan i sidan betraktas som ett ersättningsgillt olycksfall är den därav följande bakterieinfektionen som behandlingen i egentlig mening inriktades på ett sjukdomsrelaterat tillstånd, enligt FINE:s uppfattning. På dessa grunder anser FINE att kundens vårdkostnader inte har ett orsakssamband med olycksfallet 19.3.2018.

FINE konstaterar ytterligare att om det i detta fall skulle anses att smärtan i sidan var en sträckningsskada som är ett ersättningsgillt reseolycksfall nämns det i försäkringsvillkoren också med tanke på sådana situationer att tidsfristen för uppsökande av läkarvård är en vecka eller två, och dessutom begränsas rätten till ersättning för vård till sex veckor från olycksfallet.

Det finns därmed inga grunder på vilka FINE kan rekommendera att ersättning beviljas från kundens privata olycksfallsförsäkring eller från reseförsäkringen såsom vårdkostnader för reseolycksfall.

Resesjukdom

I kundens resenärförsäkring definieras en ersättningsgill resesjukdom så, att sjukdom under resa är sådan sjukdom som krävt läkarvård och som visat tydliga symptom under resan, eller som annars ska anses ha börjat under resan. I den punkt i försäkringsvillkoren som gäller resesjukdom fastställs det att läkarvården bör ha påbörjats under resan eller senast under 14 dagar från hemkomsten.

I detta fall hade läkarvården enligt kundens utredning påbörjats 25.4.2018, då kunden första gången efter resan hade besökt en läkare via företagshälsovården. Kundens resa hade avslutats 21.3.2018. Detta innebär att den tidsfrist för påbörjande av läkarvård som anges i försäkringsvillkoren hade överskridits. Därför uppfylls inte de i försäkringsvillkoren angivna förutsättningarna för ersättande av skada som resesjukdom. Den i försäkringsvillkoren nämnda tidsfristen är entydig och anledningen till att inledandet av vård har fördröjts kan inte tillmätas någon betydelse i ärendet.

På dessa grunder anser FINE att de kostnader som kunden haft inte heller ska ersättas från kundens resenärförsäkring såsom orsakade av resesjukdom.

Slutresultat

FINE rekommenderar att försäkringsbolagets beslut inte ändras.

FINE

Försäkrings- och finansrådgivningen

Sektionschef Hanén
Föredragande Salo