Haku

FINE-014948

Tulosta

Asianumero: FINE-014948 (2018)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.12.2018

Lakipykälät: 28, 3, 36

Lain tulkinta. Itsemurhayrityksessä tulleiden vammojen korvattavuus. Vakuutustapahtuman aiheuttaminen henkilövakuutuksessa. Vakuutusehdot. Vakuutussopimuslain pakottavuus.

Tapahtumatiedot

A (s. 2001) hyppäsi metrojunan eteen. Hänelle aiheutui laajat monivammat aivovamma mukaan lukien. Korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta haettiin sairaus- ja yksityistapaturmavakuutuksen sisältävästä henkilövakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A on yrittänyt itsemurhaa juoksemalla asemalle saapuvan metron alle. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata sairautta, vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä. Vammat ovat aiheutuneet A:n itsemurhayrityksestä. Korvausta ei ole evätty vakuutusehtojen tapaturman määritelmän tai vakuutustapahtuman tahallista aiheuttamista koskevien säännöksien perusteella.

Asiakkaan valitus

Valituksen mukaan kysymyksessä ei ole aidosti harkitusta teosta, vaan siitä, että A ei ole saanut tarvitsemaansa apua. Vahinkoseuraamus eli erittäin vakavat vammat eivät ole ollut teon oletettu seuraus. Vakuutusyhtiön soveltama vakuutusehto ottaa välittömästi kantaa teon tahallisuuteen. Ehto ei ole pakottavan vakuutussopimuslain 28 §:n mukainen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen ja viittaa asiassa aikaisemmin esittämäänsä. Yhtiö toteaa, että vakuutussopimuksiin sisältyy vakiintuneesti rajoitusehtoja. Niitä tulee tulkita suppeasti, mutta rajoitusehdolle ei kuitenkaan tule antaa sanamuodosta poikkeavaa sisältöä. Vakuutusehtoihin tehty rajoitusehto rajaa vakuutusyhtiön korvausoikeutta.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskeva lääkärinlausunto ja häntä koskevia potilaskertomusmerkintöjä ajalta 14.3.2016–16.1.2018. Lisäksi lautakunnalla on käytössään poliisin tutkintailmoitus 12.3.2018.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, voiko vakuutusyhtiö evätä korvauksen itsemurhayritystä koskevan rajoituksen perusteella. Vakuutuslautakunta ottaa tällä ratkaisusuosituksella kantaa tapaturman hoitokuluja ja tapaturman aiheuttamaa pysyvää haittaa koskeviin korvausaiheisiin tämän henkilövakuutuksen osalta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 3.1 §:n (Säännösten pakottavuus) mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön.

Vakuutussopimuslain 28.1 §:n (Vakuutustapahtuman aiheuttaminen henkilövakuutuksessa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.

Vakuutussopimuslain 36 §:n (Syyntakeettomuus ja pakkotila) mukaan vakuutuksenantaja ei saa vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vedota tämän luvun säännöksiin, jos vakuutettu aiheuttaessaan vakuutustapahtuman taikka laiminlyödessään suojeluohjeen noudattamisen tai pelastamisvelvollisuuden oli kahtatoista vuotta nuorempi tai sellaisessa mielentilassa, ettei häntä olisi voitu tuomita rangaistukseen rikoksesta. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta 28 §:n 2 momentissa tarkoitetussa tapauksessa.

Vakuutusehtojen kohdan 2 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) mukaan vakuutuksen tarkoituksena on näiden ehtojen ja Yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvata sovitun vakuutusturvan laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja.

[Vakuutuksesta ] korvataan vakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneita sairauden hoitokuluja, tapahtuneita tapaturmia ja muita ehdoissa erikseen mainittuja vammoja.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan [vakuutuksesta] ei korvata sairautta, vammaa tai kuolemaan, joka on aiheutunut vakuutetun itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä.

Vakuutusehtojen kohdan 3 (Korvaukset) mukaan [vakuutuksen]perusteella korvataan
– sairastumisen ja tapaturman hoitokuluja
– haittakorvaus tapaturman aiheuttamasta haitasta
– kuolemantapauskorvaus tapaturman aiheuttamasta kuolemasta.

Asian arviointi

A on hypännyt metrojunan eteen, missä vahinkotapahtumassa hänelle aiheutui monivammat. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvauksia vedoten rajoitusehtoon, jonka mukaanvakuutuksesta ei korvata vammaa, joka on aiheutunut itsemurhayrityksestä.

Vakuutussopimuslaki ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 3.1 §:n mukaan sopimusehto, joka poikkeaa vakuutussopimuslain säännöksistä vakuutetun vahingoksi, on mitätön. Vakuutustapahtuman aiheuttamisesta henkilövakuutuksessa säädetään vakuutussopimuslain 28 §:ssä. Lainkohdan 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.

Tähän tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Lisäksi vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata sairautta, vammaa tai kuolemaan, joka on aiheutunut vakuutetun itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä

Yleisen kielenkäytön mukaan itsemurhassa on kysymys siitä, että henkilö riistää henkensä tarkoituksella. Itsemurhayrityksiksi luetaan yleisessä kielenkäytössä ainakin tilanteet, joissa on kysymys itsemurhan tekemisestä, mutta kuolemaansa tavoitellut henkilö ei menehdy, vaan jää henkiin.  

Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa voimassa olevaa vakuutussopimuslakia (1994/543) koskevassa ratkaisukäytännössään (muun muassa VKL 500/07) katsonut, että yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen tapaturman määritelmän mukainen edellytys tapahtuman odottamattomuudesta tai tahtomatta sattumisesta sisältää tahtoelementin. Tästä seuraa, että edellä kuvatun kaltaisessa tapaturman määritelmässä puututaan kysymykseen, josta on säädetty pakottavasti vakuutussopimuslain 28.1 §:ssä.

Nyt tarkasteltavassa vakuutusehdossa vakuutuksen korvauspiiriä on tapaturman määritelmän lisäksi kuvattu itsemurhaa sekä itsemurhayritystä koskevalla rajoituksella. Kyseinen ehto sisältää saman tahtoelementin kuin edellä kuvattu tapaturman määritelmä. 

Vakuutussopimuslain 28 § koskee vakuutustapahtuman aiheuttamista ja sen 1 momentti nimenomaisesti vakuutustapahtuman tahallista aiheuttamista henkilövakuutuksessa. Itsemurhayritystä koskevalla rajoitukselle puututaan kysymykseen, josta on säädetty pakottavasti vakuutussopimuslain 28.1 §:ssä. Vakuutuslautakunta katsoo, että tämänkin ehtomuotoilun kohdalla vakuutustapahtuman aiheuttamista ja epäonnistuneeseen itsemurhayritykseen liittyvien henkilövahinkojen korvattavuutta on arvioitava vakuutussopimuslain 28.1 §:n perusteella ja tilanteen niin vaatiessa vakuutussopimuslain 36.1 §:n syyntakeettomuutta koskevat määräykset huomioiden. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole oikeutta evätä vakuutuskorvausta pelkästään vetoamalla itsemurhayritystä koskevaan rajoitukseen.

Vakuutusyhtiön esittämä väite huomioiden asian ratkaiseminen jää ensi vaiheessa vakuutussopimuslain 28.1 §:n varaan.

Vakuutustapahtuman aiheuttamisen arviointi tässä tapauksessa

Vakuutussopimuslain 28.1 §:n osalta keskeinen kysymys asiassa on, miten lainkohdan ilmaisua ”tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman” on tulkittava. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 144/93) todetaan 28 §:n kohdalla, että tahallisuudesta on kysymys silloin, kun vakuutettu on tarkoittanut saada aikaan vakuutustapahtuman. Vaikka vakuutustapahtuman aikaansaaminen ei ole ollut vakuutetun nimenomaisena tarkoituksena, voidaan aiheuttamista pitää tahallisena, jos vakuutettu olosuhteet huomioon ottaen on mieltänyt vakuutustapahtuman hyvin todennäköisesti seuraavan hänen menettelystään. Hallituksen esityksen mukaan tahallisuuden arvioinnissa ei ole vaikutusta sillä, onko tapahtuma aiheutettu tarkoituksin saada vakuutuskorvaus vai ilman hyötymistarkoitusta.

Korkein oikeus on ennen vakuutussopimuslain (1994/543) voimaantuloa antamassaan ennakkopäätöksessä KKO:1985-II-30 käsitellyt henkilövakuutusta koskevaa tapausta, jossa vakuutettu oli itsemurhatarkoituksessa ampunut itseään päähän sillä seurauksella, että hän oli osittain halvaantunut. Korkein oikeus katsoi, että kun vakuutettu ei ollut itsemurhayrityksen tekoväline ja -tapa huomioon ottaen voinut mieltää, että ampumisesta saattaisi seurata hänen halvaantumisensa, vammautumista ja siitä johtunutta työkyvyttömyyttä ei katsottu aiheutetun tahallisesti

Tässä tapauksessa A on tekohetken olosuhteet huomioon ottaen mitä ilmeisimmin tarkoittanut metron eteen hypätessään surmata itsensä. Vakuutussopimusta koskevassa hallituksen esityksessä sekä ennakkopäätöksessä KKO:1985-II-30 todetun perusteella asiaa on arvioitava sen mukaan, voidaanko A:n edellyttää mieltäneen, että metron alle hyppäämisestä saattaakin seurata vaikea vammautuminen eikä kuolema. Tämä arviointitapa vastaa lautakunnan aiemmin vastaavissa tapauksissa omaksumaa kantaa.

Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan tekotavan perusteella A:n ei ole ollut syytä olettaa vammautuvansa. Tämän vuoksi hänen ei voida katsoa vakuutussopimuslain 28.1 §:n mukaisesti aiheuttaneen vakuutustapahtumaa tahallisesti. Asian päättyessä näin tässä tapauksessa ei ole tarpeen arvioida vakuutetun tekohetken mielentilan vaikutusta vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuteen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan henkilövakuutuksesta vakuutusehtojen mukaiset hoitokulukorvaukset ja pysyvän haitan korvauksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia