Haku

FINE-014897

Tulosta

Asianumero: FINE-014897 (2019)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 22.03.2019

Lonkan vamma. Tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus. Hoitokulujen korvaaminen. Pysyvä haitta.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1937) putosi 25.3.2017 sängystä loukaten oikeaa lonkkaansa. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta oikean lonkan hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö korvasi oikean lonkan hoitokuluja 14.3.2018 saakka, mutta eväsi korvauksen tämän jälkeen syntyneiden kulujen osalta. Yhtiön mukaan ENMG-tutkimuksessa ei ole todettu tapaturman aiheuttamia vammoja ja lonkan MRI-tutkimuksessa on todettu rappeumaperäisiä muutoksia. Yhtiö ei muuttanut päätöstään asiakkaan oikaisupyynnön johdosta antamassaan ratkaisussa. Yhtiö totesi, että tapaturmavakuutuksesta voidaan korvata ainoastaan välittömästi tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ja koska asiakkaan oireet eivät johdu tapaturmasta, vaan siitä riippumattomista sairausperäisistä vaivoista, ei korvausta 14.3.2018 jälkeisistä hoitokuluista voida maksaa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta.  Asiakkaan mukaan hänelle on jäänyt tapaturmasta haittaa, joka vaikeuttaa asiakkaan arkea. Aamulla asiakas tarvitsee sängystä ylös nousemiseksi rollaattoria ja WC-istuimeen 8 cm korkean korokkeen. Suihkussa asiakas joutuu istumaan tuolilla. Astioiden peseminen onnistuu vain vasempaan kyynärpäähän tukien ja siivous on pitänyt ulkoistaa. Kävely on asiakkaan mukaan hankalaa, koska jalkaterä on virheasennossa ja kengän kärki ottaa pyörän jalakseen ja hänen pitää todennäköisesti teettää uudet kengät. Asiakas kuvailee hankaluutta myös sukkien, pitkien housujen ja kenkien laitossa sekä lauteille pääsemisessä. Öisin asiakas kertoo tarvitsevansa tyynyn jalkojen väliin lonkan kivun vuoksi. Kumartaminen uunin tasolle sekä pyykkien kuivumaan laittaminen aiheuttaa kipua lonkkaan. Asiakkaan oman näkemyksen mukaan hänellä ei ole selkäydinkanavan ahtaumaa, vaan lonkkakipua. Asiakas on kirjannut kaikki hoidot muistivihkoonsa ja asiakkaan näkemyksen mukaan häntä on hoidettu väärin. Jos lonkkaa olisi hoidettu heti alussa, ei asiakkaan jalkaterä hänen mukaansa olisi sellainen kuin se on nyt. Asiakas huomauttaa lisäksi, että hänen tapaturmaansa ei ole käsitelty vakuutukseen otetun, yli 60-vuotiaille tarkoitetun laajennuksen mukaan. FINElle 30.11.2018 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että haitan arviointi tulisi tehdä liikunnallisin, ei lääketieteellisin perustein.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä asiakas huomauttaa, että asiantuntijalausunnossa mainittu hoitoonhakeutumisviive ei pidä paikkaansa. Asiakas kertoo ilmoittaneensa tapaturmasta heti vakuutukseen ja lääkärilleen. Asiakkaan mukaan magneettitutkimuksessa 22.6.2017 lannerangan selkäytimen alaosassa ei mukaan todettu poikkeavaa, eikä hänen selässään ole mitään vikaa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että ruhjevammasta on maksettu korvauksia lähes vuoden eli yli neljä kuukautta yli ruhjevamman tavanomaisen paranemisajan ja näin ollen tapaturman osuus lonkan oireilusta on siten tullut korvatuksi ja tässä ajassa on tullut huomioiduksi myös ehtokohdan 4.5 mukainen, yli 60-vuotiaita vakuutettuja koskeva laajennus tapaturmien osalta.

Vakuutusyhtiö antoi korvauspäätöksen pysyvän haitan osalta 9.10.2018. Päätöksessään yhtiö toteaa, että 25.3.2017 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta korvattavaksi katsotusta oikean lonkan tapaturmavammasta ei ole jäänyt yhtiöille toimitettujen lääkärinlausuntojen sekä sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta koskevan päätöksen 3 §:ssä olevan haittaluokkataulukon perusteella sellaista vähintään haittaluokka 1:n suuruista lääketieteellistä pysyvää toiminnallista haittaa, joka oikeuttaisi haittaluokitustaulukon mukaiseen korvaukseen.

Sopimusehdot

Vakuutuskaudella 5.8.2016 ̶ 4.8.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.6.2016 lähtien voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen yhteisten ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)

Ehtojen kohdan 4.5 (Laajennus tapaturmien osalta) mukaan tätä ehtokohtaa sovelletaan [vakuutuksen tapaturman hoitokuluja kattavissa turvissa], jos vakuutettu on tapaturman sattuessa 60-vuotias tai sitä vanhempi. (…) Tapaturman aiheuttaman vamman kuluja korvataan kyseisen vamman tavanomaisen lääketieteellisen paranemisajan jälkeen enintään neljän kuukauden ajalta, kun tapaturmasta riippumaton sairaus, vika, vamma tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuma on pitkittänyt tapaturmasta paranemista. (…)

Toimeentulovakuutuksen ehtojen kohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti ja harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti, edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaalle on syntynyt oikean lonkan ruhje sekä venähdys. Hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä. Ensikäynnin kliinisessä tutkimuksessa 24.5.2017 kävelyn todettiin olevan hieman toispuolista. Lonkan taivutus-ojennuksen todettiin olevan täysi ja loitonnuksen aristavan lievästi. Lähennyksen ei todettu aristavan ja kiertojen todettiin onnistuvan kohtuudella auki. Molemmissa polvissa on tekonivelet ja niiden toimintojen todettiin olevan hyvät. Ison sarvennoisen ulkopuolella todettiin arkuutta ulkosivulla, mutta ei rahinaa. Lonkan röntgentutkimuksessa 30.5.2017 todettiin lievää nivelraon kaventumaa ja jännekiinnityksen rappeumaa, mutta ei vaurioita. Lonkan sekä oikeaan alaraajaan säteilevän kivun johdosta määrättiin lisätutkimuksia 13.6.2017. Lannerangan magneettitutkimuksessa 22.6.2017 todettiin nikamaliitosten ja välilevyjen laaja-alaisia rappeumia ja ydinkanavan ahtauma 4./5. lannenikaman tasossa ja lonkan magneettitutkimuksessa todettiin selkeät nivelrikkomuutokset ja rustokerroksen ohentumaa, mutta ei vauriolöydöksiä.

Karjalaisen mukaan tapaturman seurauksena ei, ottaen huomioon oirekuvan kehittymisen ja hoitoonhakeutumisviiveen sekä kliiniset ja kuvantamistutkimuslöydökset, ole syntynyt lonkan rakenteiden vaurioita. Paranemisen vahinkotapahtuman osalta voidaan todeta tapahtuneen 30.5.2017 mennessä. Pitkittyneen oireiston taustalla ovat magneettitutkimuksessa 22.6.2017 todetut selkeät sairausperäiset tilat, kuten lannerangan rappeumat, ydinkanavan ahtauma, lievä oikean lonkan nivelrikko ja sarvennoisen jännekiinnityksen rappeumat sekä ortopedin 27.2.2018 toteama reiden lihaskalvon rappeumaperäinen ärsytystila limapussioireistoineen. Näillä löydöksillä ei ole yhteyttä tapaturmaan. Tapaturman johdosta on perusteltua korvata tutkimus- ja hoitokuluja magneettitutkimuksiin 22.6.2017 saakka.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean lonkan tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 14.3.2018 jälkeiseltä ajalta. Lisäksi kysymys on siitä, onko asiakkaalle aiheutunut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavan rajoitusehdon mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin, kuin oireilu johtuu tapaturmasta. Asiakkaan yksityistapaturmavakuutukseen sisältyy laajennus, jonka mukaan 60 vuotta täyttäneelle vakuutetulle maksetaan tällaisissa tilanteissa korvausta myös tapaturmavamman tyypillisen paranemisajan jälkeen enintään neljän kuukauden ajalta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane.

Selvityksen mukaan asiakas putosi sängystä ja loukkasi oikean lonkkansa 25.2.2017. Röntgentutkimuksessa 30.5.2017 todettiin lievää nivelraon kaventumaa ja jännekiinnityksen rappeumaa, mutta ei vaurioita. Lannerangan magneettitutkimuksessa 22.6.2017 todettiin nikamaliitosten ja välilevyjen laaja-alaisia rappeumia ja ydinkanavan ahtauma 4./5. lannenikaman tasossa ja lonkan magneettitutkimuksessa todettiin selkeät nivelrikkomuutokset ja rustokerroksen ohentumaa.

FINE viittaa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vaikka lonkan oireet, hoidontarve ja haitta ovat asiakkaan esittämällä tavalla ilmenneet 25.2.2017 sattuneen tapaturman jälkeen, ei tapaturmassa ole voitu lääketieteellisesti todeta aiheutuneen lonkan ruhjetta suurempia vaurioita. Kuvantamistutkimuksissa todetut löydökset ovat olleet sairausperäisiä. FINE katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on ollut ohi viimeistään magneettitutkimuksiin 22.6.2017 mennessä eikä lonkan ruhjevammasta ole osoitettu jääneen pysyvää haittaa. Koska vakuutusyhtiö on maksanut korvauksia 14.3.2018 saakka, FINE katsoo yhtiön täyttäneen korvausvelvollisuutensa myös vakuutusehtojen kohdan 4.5 mukaisen laajennetun turvan osalta. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä tutkimus- ja hoitokulujen sekä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisina.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä 
Pulkki

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia