Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja L.W. oli ottanut matkavakuutuksen 25.10.2015, joka on voimassa aina vuoden kerrallaan ja jonka jälkeen maksamalla vakuutusmaksun vakuutus jatkuu taas vuoden eteenpäin. Vakuutushakemuksessa oli hakijalta tiedusteltu, kuuluko hän Kelan korvauspiiriin etenkin, kun hän ei asu vakituisesti Suomessa. L.W. oli vastannut kysymykseen myöntävästi, koska hänellä oli voimassaoleva Kelalta saatu eurooppalainen sairaanhoitokortti. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö myönsi L.W:lle vuosimatkavakuutuksen 23.10.2015 – 22.10.2016, jonka hän saattoi uudelleen voimaan 23.10.2016 – 22.10.2017 maksamalla vakuutusmaksun yhtiön vaatimuksen mukaan.

13.1.2016 L.W:lle sattui vakuutustapahtuma Yhdysvalloissa, josta aiheutuneet kulut Vakuutusyhtiö korvasi ja tämän jälkeen yhtiö haki korvauksen kuluista lakisääteisen vakuutuksen osalta Kelalta, joka antoi asiassa päätöksen 15.6.2017. Päätöksessään Kela totesi, ettei ulkomailla syntyneitä sairaanhoitokustannuksia korvata, koska kustannusten syntyessä 13.1.2016 – 30.1.2016 L.W. ei ole ollut vakuutettu Suomessa sairausvakuutuslain mukaan.

Vakuutusyhtiö irtisanoi L.W:n matkavakuutuksen 1.8.2017 kesken vakuutuskauden sillä perusteella, että vakuutettu oli antanut tahallisesti tai vähäistä suuremmalla huolimattomuudella yhtiölle vakuutusta haettaessa väärän tiedon kuulumisestaan Suomen sairausvakuutuslain piiriin. Irtisanomisen perusteiden osalta yhtiö viittasi tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohtiin 13.2.1 ja 2.2.

Asiakkaan valitus

L.W. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen irtisanoa matkavakuutus ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan L.W. toistaa asian käsittelyn kulun ja yhtiön kanssa käydyn kirjeenvaihdon sisällön. L.W. kiistää antaneensa väärää tietoa Kelan korvauspiiriin kuulumisestaan, koska hän kuuluu Kelan piiriin. Näin ollen L.W. toteaa, ettei hän ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan eikä irtisanomiselle ole siten vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaista perustetta. Näkemyksensä tueksi L.W. on esittänyt vakuutusyhtiölle selvityksenä saamansa eurooppalaisen sairaanhoitokortin ja sen mukana tulleen saatekirjeen.

L.W. viittaa valituksessaan vakuutussopimuslain 17 §:ään, jossa on mainittu tyhjentävästi, missä tilanteissa vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa henkilövakuutus. Pykälä vastaa sisällöltään myös vakuutusehtojen kohtaa 13.2. Samoin valituksessa viitataan vakuutussopimuslain 22 §:ään, jossa säädetään vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuudesta.

L.W. kertoo vastanneensa parhaan tietonsa mukaan vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin. L.W. on ilmoittanut asuvansa Portugalissa ja vakuutus on hänelle myönnetty. L.W. uskoo kuuluvansa Suomen sairausvakuutuslain piiriin. Kela on antanut hänelle eurooppalaisen sairaanhoitokortin, ja Kelan lähettämän saatekirjeen mukaan kortin saajan sairaanhoitokustannuksista vastaa Suomi. L.W. ei siten ole havainnut, että hänen antamansa tiedot olisivat olleet vääriä tai puutteellisia, eikä hän ole siten mitenkään voinut laiminlyödä tietojen oikaisua.

Valituksen mukaan L.W:llä on ollut näin ollen perusteltu aihe olettaa kuuluvansa Suomen sosiaaliturvan korvauspiiriin eikä perusteita vakuutuksen irtisanomiselle ole käsillä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa asiassa jo annettuihin korvauspäätöksiin.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että L.W:n vakuutus on irtisanottu, koska vakuutettu on tahallisesti tai vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta laiminlyönyt oikaista vakuutuksenantajalle antamansa vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot koskien kuulumistaan Suomen sairausvakuutuslain piiriin. Vakuutusta ei ole irtisanottu vakuutetun terveydentilan huononemisen vuoksi tai siksi, että vahinkotapahtuma on sattunut.

Vakuutusyhtiö toteaa, että matkavakuutusta tehtäessä vakuutusta ottavalta henkilöltä kysytään aina kuuluko henkilö Kelan korvauspiiriin ja tämä erityisesti, jos henkilö ilmoittaa oleskelevansa muualla kuin Suomessa. Matkavakuutuksen saamisen ehtona onkin, että vakuutettu asuu vakituisesti Suomessa tai Ruotsissa ja siten kuluu joko Suomen tai Ruotsin sosiaalivakuutusjärjestelmään, koska lakisääteinen vakuutus on ensisijainen suhteessa matkavakuutukseen. Yhtiö toteaa, että L.W. on ilmoittanut, että hän oleskelee Portugalissa mutta hän siitä huolimatta kuuluu Kelan korvauspiiriin. Vakuutetun kuuluminen Suomen tai Ruotsin sairausvakuutuslain piiriin on keskeinen vakuutusehto, jonka täyttymisestä vakuutusyhtiöllä on yksityisyydensuojasäännösten puitteissa rajoitettu mahdollisuus saada tietoa ilman vakuutetun myötävaikutusta. Tämän vuoksi ehtokohdan yhteydessä korostuu vakuutetun velvollisuus antaa vakuutusyhtiölle täydet ja todenmukaiset tiedot vakuutukseen vaikuttavasti olosuhteistaan ja niissä mahdollisesti tapahtuvista muutoksista. Vastineen mukaan L.W:lle on poikkeuksellisesti myönnetty vakuutus, vaikka hän ei asu Suomessa tai Ruotsissa siitä syystä, että hän on nimenomaisesti ilmoittanut kuuluvansa Suomen sairausvakuutuslain piiriin eikä hän ole myöhemminkään ilmoittanut vakuutusyhtiölle, ettei hän ole Suomen sairausvakuutuslain mukaan vakuutettu.

Vakuutusyhtiö kertoo saaneensa tiedon L.W:n kuulumattomuudesta Suomen sairausvakuutuslain piiriin sen jälkeen, kun L.W:lle sattui vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma Yhdysvalloissa, joista aiheutuneista kustannuksista yhtiö oli hakenut korvausta Kelalta lakisääteisen vakuutuksen osalta. Kelasta 15.6.2017 saadun päätöksen mukaan L.W. ei ole ollut kulujen syntyessä vakuutettu Suomessa sairausvakuutuslain mukaan. Tämän jälkeen yhtiö kertoo irtisanoneensa L.W:n matkavakuutuksen 1.8.2017 lähtien. Vakuutusyhtiö katsoo L.W:n laiminlyöneen vakuutussopimuslain 22 §:n mukaisen velvollisuutensa ilmoittaa vakuutusyhtiölle ehtojen kohdan 2.2 mukaisesti, että hänen eurooppalainen sairasvakuutuskorttinsa korvaa ainoastaan hoitokulut, jotka ovat aiheutuneet EU- ja ETA-maissa sekä Sveitsissä.

Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo, ettei L.W. täytä vakuutusehtojen kohdan 16.1.2 vaatimusta, että vakuutetun tulee asua vakituisesti Suomessa tai tilapäisesti Portugalissa, vaan hän on vakuutustapahtuman sattuessa oleskellut USA:ssa.

Lopuksi vakuutusyhtiö toteaa vielä, että se on esittänyt välttämättömät kysymykset koskien vakuutuksenottajan nimeä, osoitetta sekä Kelaan kuuluvuutta L.W:n ottaessa vakuutusta. Yhtiö on myös ilmoittanut, että vuosimatkavakuutuksen voimassaolo on rajoitettu kolme kuukautta yhtäjaksoisesti kestävään matkaan. Yhtiö kiistää myös sen, että vakuutus olisi irtisanottu L.W:n huonontuneen terveydentilan vuoksi, vaan irtisanomisen syynä ovat vakuutuksen ottamisen sekä vakuutuskauden aikana annetut virheelliset ja puutteelliset tiedot. Vakuutusyhtiö ei siten näe mitään syytä muuttaa aiemmin annettua päätöstään.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutettu L.W:n määräaikainen matkavakuutus kesken vakuutuskauden sillä perusteella, että vakuutettu oli antanut vakuutusyhtiölle tahallisesti tai vähäistä suuremmalla huolimattomuudella virheellisiä ja puutteellisia tietoja kuulumisestaan Suomen sairausvakuutuslain piiriin.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

17 § Vakuutuksenantajan oikeus irtisanoa henkilövakuutus

Vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.
…
17 a § Vakuutuksenantajan oikeus irtisanoa tapaturmavakuutus ja sairausvakuutus vakuutusehtojen nojalla

Sellaisen tapaturmavakuutuksen ja sairausvakuutuksen ehdoissa, jonka vakuutusmaksu on sovittu suoritettavaksi säännöllisin väliajoin (vakuutusmaksukausi), voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi vakuutusmaksukauden päättyessä. Jos vakuutusmaksukausi on lyhempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi vain kalenterivuoden lopussa.

Vakuutusta ei saa irtisanoa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että on sattunut vakuutustapahtuma. Irtisanomisperusteen on muutoinkin oltava hyvän vakuutustavan mukainen.

Irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetettävä vakuutuksenottajalle viimeistään kuukautta ennen 1 momentin mukaista vakuutuksen voimassaolon päättymisajankohtaa. Ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä pykälässä säädetään, irtisanominen on mitätön.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen 2.2. mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutusyhtiölle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään edellä mainittua velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutusyhtiötä. Vakuutusyhtiöllä on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan, tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos edellä mainitut tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan vakuutussopimus on voimassa sovitun vakuutusmaksukauden kerrallaan. Vakuutussopimus voi päättyä ennen vakuutuskauden päättymistä jäljempänä kohdassa 13 mainituista syistä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 13.2.1 mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päättymään vakuutuskauden aikana, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt kohdassa 2.2 tarkoitetun tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu

Erityisten sopimusehtojen kohdan 16.2.1 mukaan vakuutettuja ovat vakuutuskirjassa mainitut, Suomessa tai Ruotsissa vakituisesti asuvat henkilöt edellyttäen, että he kuuluvat joko Suomen tai Ruotsin sairausvakuutuslain piiriin. Vakuutus korvaa sen osalta mitä molempien maiden lakisääteinen vakuutus ei korvaa tai ei olisi korvannut. Edelleen vakuutusehtojen kohdan 16.2.2 mukaan vakuutettuja ovat myös henkilöt, jotka ovat vakituisesti Suomessa tai Ruotsissa asuvia, mutta jotka työnsä, työharjoittelunsa tai opiskelunsa vuoksi asuvat väliaikaisesti ulkomailla.

Asian arviointi

Nyt käsillä olevassa tapauksessa L.W:n vakuutus on alkanut vakuutusyhtiössä 23.10.2015 ja ensimmäinen vakuutuskausi on ollut 23.10.2015 – 22.10.2016. Lautakunnalle annettujen selvitysten mukaan kyseinen vakuutus on voimassa sovitun vakuutusmaksukauden kerrallaan ja vakuutussopimus voi päättyä ennen vakuutuskauden päättymistä vain vakuutusehdoissa mainittujen edellytysten täyttyessä. Vakuutuskauden päättyessä L.W. on hänelle lähetetyn tarjouksen mukaisesti saattanut vakuutuksen voimaan maksamalla vakuutusmaksun. Uusi vakuutuskausi oli 23.10.2016 – 22.10.2017.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 16.2.1 mukaan vakuutettuja ovat vakuutuskirjassa mainitut, Suomessa tai Ruotsissa vakituisesti asuvat henkilöt edellyttäen, että he kuuluvat joko Suomen tai Ruotsin sairausvakuutuslain piiriin. Vakuutusyhtiö on irtisanonut L.W:n matkavakuutuksen 1.8.2017 kesken vakuutuskauden sillä perusteella, että hän on vähäistä suuremmalla huolimattomuudella antanut yhtiölle virheellisen tiedon kuulumisestaan Suomen sairausvakuutuslain piiriin.

Vakuutussopimuslain 17 §:n ja 17a §:n mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutus, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä tai vakuutuksen voimassaollessa antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja ja jos vakuutuksenantaja ei oikean asianlaidan tuntien olisi vakuutusta myöntänyt. Henkilövakuutuksissa edellytetään irtisanomistilanteessa myös, että tiedonantovelvollinen on antanut virheelliset tai puutteelliset tiedot tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käytännössä huolimattomuudeksi luonnehdittavat tiedonantohäiriöt esiintyvät siten, että vakuutuksenottaja tai vakuutettu oivaltaa väärin vakuutushakemuksessa hänen vastattavakseen asetetun kysymyksen tai ei tule harkinneeksi ymmärtämättömyydestään tai unohtamisen vuoksi vastaustaan riittävän huolellisesti. Vakuutuksenottajalle esitettyjen kysymysten mahdollista epäselvyyttä tulkitaan vakiosopimusehtojen tapaan asiakkaan eduksi. Vähäisellä huolimattomuudella ja vilpittömässä mielessä annetulla väärällä tiedolla ei ole tässä suhteessa merkitystä.

Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunnalla ei ole ollut käytössään pyynnöstä huolimatta sitä vakuutushakemusta, jonka perusteella L.W:lle on myönnetty matkavakuutus 25.10.2015. Vakuutusyhtiön antaman selostuksen mukaan vakuutuksenottajalta kysytään aina matkavakuutusta tehtäessä, kuuluko hän Kelan korvauspiiriin. Kysymyksen tarkemmasta sanamuodosta taikka sitä, missä vaiheessa kysymys esitetään, lautakunnalla ei ole tarkempaa tietoa.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa L.W. on kertonut vastanneensa kysymykseen myöntävästi. L.W. kertoo käsittäneensä kuuluneensa Kelan korvauspiiriin kysymyksen tarkoittamalla tavalla, koska hänelle on Kelan toimesta lähetetty eurooppalainen sairaanhoitokortti, jonka mukana tulleessa kirjeessä todetaan muun muassa, että kortin saavat toisessa EU- tai ETA-maassa vakituisesti asuvat eläkkeensaajat, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa. Vakuutuslautakunnalla on käytössään myös L.W:lle 21.8.2015 lähetetty Kelan antama päätös hoito-oikeudesta, jonka sivulla 2 mainitaan otsikon ”Huomautus” alla, ettei L.W. ole enää Suomessa sairausvakuutettu ja että mikäli hänellä on Kela-kortti, ei hänellä ole siihen enää käyttöoikeutta, vaan se tulee hävittää tai palauttaa Kelaan.

Käsillä olevassa tapauksessa on riidatonta, että L.W. on ottanut matkavakuutuksen 25.10.2015. Riidatonta on myös, että L.W:lle on hakemuksen jälkeen myönnetty vakuutus, vaikka hän on ilmoittanut osoitteeksensa osoitteen Portugalissa. Asiassa esitetty selvitys jättää kuitenkin epäselväksi, minkä sisältöisellä lomakkeella vakuutusta on haettu. Selvityksen perusteella jää epäselväksi myös, mikä on ollut hakemuksessa esitetyn kysymyksen tarkka sisältö. Vakuutusyhtiön esittämän selvityksen mukaan asiassa on välillä puhuttu ”kuulumisesta Kelan korvauspiiriin” ja välillä edellytyksestä, että vakuutetun tulee ”kuulua Suomen sairausvakuutuslain piiriin”.  Näin ollen, ottaen huomioon Kelan päätöksien terminologian ja sen, ettei yhtiö ole kyennyt selvittämään irtisanomisen perustana olleen kysymyksen tarkkaa sisältöä, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu L.W:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole ollut perustetta irtisanoa L.W:n matkavakuutussopimusta 1.8.2017 kesken vakuutuskauden.  

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Karimäki
Korpiola
Rusanen
Toimi