Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1987) on 22.8.2014 kaatunut polkupyörällä ja loukannut oikeaa lonkkaa ja olkapäätä. Kaatumisen yhteydessä polkupyörän vanne vääntyi, pinnoja katkesi, lamppu rikkoutui, ulkoilupuku repesi ja pyöräilykypärä naarmuuntui. Asiakas hakeutui 11.9.2014 fysioterapeutin tutkittavaksi alaselän ja lonkan kivun vuoksi. Oireilun pitkityttyä asiakas on ollut myös työterveyslääkärien sekä fysiatrian ja ortopedian erikoislääkärien tutkittavana. Korvausta hoito- ja tutkimuskuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi tapaturman perusteella korvattavaksi vammaksi oikean lonkan ja olkapään ruhje-/ venähdysvammat, jotka paranevat yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan muutamissa viikoissa. Yhtiö katsoo, että vammojen osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on ollut ohi jo ennen lääkärihoidon alkamista, mistä johtuen korvausta ei ole maksettu lainkaan. Oikean lonkan pitkittyneen oireilun ei ole katsottu aiheutuneen tapaturmasta. Tutkimuksissa on todettu yliliikkuvat nivelet ja alkavaa rappeumaa lannerangan alueella. Nämä eivät ole tapaturmasta korvattavia vammoja vaan sairausperäisiä muutoksia. Yli vuosi tapaturman jälkeen on todettu oikean lonkan rustorenkaan vaurio, jonka ei voida katsoa aiheutuneen tapaturmasta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii tutkimus- ja hoitokulujen korvaamista mukaan lukien mm. fysioterapia ja kiropraktikon hoito. Alaselkä, lantio ja oikea lonkka ovat oireilleet tapaturmasta lähtien. Oireet alkoivat lihasjäykkyytenä ja vähitellen muotoutui lantion virheasento, joita on hoidettu fysioterapialla ja kiropraktiikan avulla. Magneettitutkimuksessa 3.12.2015 todettiin kaatumisesta johtuva lonkan rustoreunuksen (labrumin) repeämä, joka vaatii leikkaushoitoa.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan ja lisävastineessaan aikaisemman kantansa.
Tapaturman perusteella korvattavaksi vammaksi katsotaan oikean lonkan ja olkapään ruhje- /venähdystasoiset vammat, jotka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranevat muutamassa viikossa. Venähdyksen oireiden osuus on oireilusta ollut ohi jo ennen asiakkaan hakeutumista hoitoon. Oikean lonkan alaselän ja lantion pitkittynyt oireilu ei ole aiheutunut tapaturmasta eikä ole syy-yhteydessä siihen. Lonkan rustoreunuksen vaurion osalta yhtiö toteaa, että tapahtumakuvausten perusteella tapauksessa ei ole kuvattu tällaiselle vauriolle tyypillistä vammamekanismia, joten syy-yhteyttä tapaturman ja todetun vaurion välillä ei tälläkään perustella voida todeta. Fysioterapian korvaamista koskevan vaatimuksen osalta yhtiö toteaa, että vakuutusehtojen mukaan fysioterapiaa voidaan korvata vain tapaturmavamman edellyttämän leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen, joten asiakkaan vaatiman fysioterapiahoidon kustannukset eivät voisi tulla korvattaviksi.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja tapahtumatietoihin. Vahinkotapahtumassa 22.8.2014 polkupyörällä kaatuessa asiakas on loukannut oikean lonkan ja olkapään. Tilankuvauksessa 11.9.2014 mainitaan alaselän ja oikean lonkan kipujen alkaneen kaatumisen jälkeen ja jatkuvan edelleen vaikeuttaen liikkumista ja työntekoa, käyntitiedoista eivät selviä lääkäri ja erikoisala. Tutkimuksessa lantio on ollut kallistunut vasemmalle ja siinä on todettukiertymistä vasemmalle. Selän ojennus ja taivutus ovat tuottaneet kipua ristiluu-suoliluunivelen alueelle. Oikeassa lonkassa on todettu lievä ulkokiertorajoitus vasempaan verrattuna ja lonkan sisäkierto on aiheuttanut ahdas lonkka -oireen. Oikealla suoliluun kierto on ollut häiriintynyt ja lonkan ääriojennus on tuottanut lonkkaan kivunomaisen kireyden tunteen. Hoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tukemana. Lonkan ja ristiluu-suoliluunivelen oireiston johdosta 3.12.2015 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu lonkkanivelen rustoreunuksen vähäinen muutos. Tämä löydös on Karjalaisen mukaan kliinisesti vähämerkityksellinen. Sen johdosta ei ole aihetta toimenpiteisiin eikä se selitä oireistoa.
Karjalainen toteaa, että vahinkomekanismi on ollut lieväasteinen ja hoitoon hakeutuminen tapahtui viiveellä. Myöhemmissä selvittelyissä ei ole todettu rakenteiden vaurioita. Mikäli lonkkanivelen rakenne vaurioituu vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja lonkkanivelen toimintojen rajoittuminen sekä varausarkuus. Näistä aiheutuva tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja lonkan vaurio tulee havaituksi. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman yhteydessä on aiheutunut alaselän ja oikean lonkan venähdys. Pitkittynyt oireisto johtuu lannerangan ja lantion alueen sekä lonkkanivelen rakenteiden rappeumaperäisistä muutoksista, joilla ei ole yhteyttä vahinkotapahtumaan. Tutkimuskäynnin 11.9.2014 merkinnöissä ei mainita oikean olkapään oireilua tai löydöksiä, joten olkapään oireilua ei tämän vuoksi voida pitää vahinkotapahtumaan liittyvänä. Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensimmäinen tutkimuskäynti 11.9.2014.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (1.1.2012) ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 5.2 mukaan tapaturman hoitokuluina korvataan
- tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen välttämättömän lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset yhdeltä, kuitenkin enintään 10 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta tapaturmaa kohden.
Ehtojen kohdan 5.3 mukaan tapaturman hoitokuluina ei korvata
- fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa, paitsi kohdassa 5.2 mainitussa poikkeustapauksessa
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuudesta. Asiakkaalle sattui 22.8.2014 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui polkupyörällä ja loukkasi oikean lonkan ja olkapään.
Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
- Alaselän ja lonkan oireilun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeen syy-yhteys tapaturmaan
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakas on hakeutunut fysioterapeutin vastaanotolle 11.9.2014 kaatumisen jälkeen alkaneiden alaselän ja oikean lonkan kipujen vuoksi. Tällöin on todettu lantion kallistumaa ja kiertymää vasemmalle, kipua oikealla ristiluu-suoliluunivelen alueella selän taivutus- ja ojennusliikkeiden yhteydessä, oikeassa lonkassa rajoitusta ulkokierrossa ja ahdas lonkka -oiretta sisäkierrossa. Suoliluun kiertoliike on ollut oikealla häiriintynyt ja lonkan ääriojennus on tuottanut lonkkaan kivunomaisen kireyden tunteen. Asiakkaalle on aloitettu fysioterapia tavoitteena parantaa lantion asentoa ja toimintaa kevyillä käsittelyillä ja liikeharjoitteluilla. Asiakkaan FINElle toimittaman valituksen mukaan fysioterapiakäyntiin on ollut lääkärin lähete. FINEn käyttöön ei kuitenkaan ole toimitettu merkintää vastaanottokäynnistä, jolla lähete on tehty. Seuraava lääkärikontakti on FINElle toimitettujen selvitysten mukaan ollut sähköpostiyhteydenotto työterveyslääkäriin 9.12.2014. Magneettitutkimuksessa 3.12.2015 on todettu pieni repeämä lonkan rustoreunuksessa eli labrumissa.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todettu lonkkanivelen rustoreunuksen vähäinen muutos on vähämerkityksellinen eikä se selitä oireistoa tai vaadi toimenpiteitä. Mikäli lonkkanivelen rakenne vaurioituu vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja lonkkanivelen toimintojen rajoittuminen sekä varausarkuus. Näistä aiheutuva tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja lonkan vaurio tulee havaituksi. Hoitoon on tässä tapauksessa hakeuduttu viiveellä, yli kolme viikkoa tapaturman sattumisen jälkeen.
FINE viittaa viipeeseen hoitoon hakeutumisessa tapaturman jälkeen, alkuvaiheessa tehtyihin kliinisiin löydöksiin, jotka eivät viittaa rakenteiden vaurioitumiseen, sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja arvioi, että asiakkaalle 22.8.2014 sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan ja -energialtaan suhteellisen lievä. Tapaturma on voinut aiheuttaa lähinnä ruhje- ja venähdystasoisia vammoja, jotka paranevat joidenkin viikkojen kuluessa. Tapauksessa on kyse tilanteesta, jossa oireilun pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli lannerangan ja lantion alueen sekä lonkkanivelen rakenteiden rappeumakehitys. FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan tapaturmavamman selvittelykuluna asiakkaan valituksessaan mainitseman, tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin kulut, mikäli asiakas esittää yhtiölle tätä käyntiä koskevan kuluselvityksen. Muilta osin FINE ei suosita korvausta alaselän ja lonkan alueen tutkimuksesta ja hoidosta. Alkuvaiheessa annettu hoito on ollut fysioterapiaa, jota vakuutusehtojen mukaan korvataan vain tapaturmavamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen. Ensimmäinen lääkärikontakti alkuvaiheen jälkeen on tapahtunut 9.12.2014, jolloin tapaturman osuus alaselän ja lonkan oireilusta on FINEn käsityksen mukaan ollut ohi.
- Olkapään oireilun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeen syy-yhteys tapaturman
Korvauksen hakijan on voitava riittävällä tavalla osittaa, että hänelle on tapaturman seurauksena aiheutunut vakuutuksen korvauspiiriin kuuluva vamma. FINEn hankkiman selvityksen perusteella asiakas on hakeutunut oikean olkapään oireilun vuoksi ensimmäisen kerran hoitoon 5.1.2015, jolloin hänet ohjattiin työfysioterapeutille. Aiemmissa käyntimerkinnöissä ei mainita oikean olkapään oireilua tai löydöksiä. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella jää epäselväksi, onko vahinkotapahtuma aiheuttanut asiakkaalle tutkimusta ja hoitoa edellyttäneen olkapäävamman. Koska syy-yhteys tapaturman ja olkapääoireiden välillä jää osoittamatta, FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvausratkaisua olkapään tutkimus- ja hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin kustannukset, mikäli asiakas esittää yhtiölle käyntiä koskevan kuluselvityksen. Muilta osin FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta