Haku

FINE-014626

Tulosta

Asianumero: FINE-014626 (2018)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 17.12.2018

Lakipykälät: 17, 22, 24

Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus. Vakuutus työkyvyttömyyden varalta. Vakuutus vakavan sairauden varalta. Tutkimukset.

Tapahtumatiedot

A (s. 1974) on sopinut vakuutusyhtiön kanssa vuonna 2015 henkilövakuutuskokonaisuudesta, joka sisältää vakuutuksen pysyvän työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalta. Hän on antanut 30.11.2015 terveysselvityksen, jossa tiedusteltiin muun muassa viiden viimeksi kuluneen vuoden osalta sitä, onko hän ollut jonkin muun kuin terveysselvityksessä edellä ilmoitettujen syiden vuoksi tutkimuksessa tai hoidossa jonkin sairauden tai oireen vuoksi. A vastasi kysymykseen myöntävästi ja kertoi syynä olleen ärtyneen ihokarvan poisto. Muihin terveysselvityksessä oleviin sairauksia ja oireita koskeviin kysymyksiin A oli vastannut kielteisesti.  

A:lla todettiin aivolisäkkeen hyvälaatuinen kasvain ja akromegalia. Hän haki vuonna 2017 korvausta pysyvän työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden perusteella.  Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A oli ennen vakuutuksen myöntämistä laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan jättämällä kertomatta agromegalia koskevista epäilyistä. Yhtiö viittaa päätöksessään muun muassa 26.10.2015 ja 29.10.2015 tehtyihin potilaskertomusmerkintöihin. Jos yhtiöllä olisi ollut tieto tutkimuksista, ei vakuutusta olisi sen mukaan myönnetty lainkaan. Vakuutusyhtiön mukaan se on vastuusta vapaa ja vakuutussopimus irtisanotaan.

Asiakkaan valitus

A:n valituksen mukaan hän ei ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan. Vakuutusyhtiöllä ei ole ollut oikeutta irtisanoa vakuutusta ja korvausetuudet tulee maksaa.  Antaessaan terveysselvityksen A on tuntenut itsensä terveeksi, eivätkä lääkäritkään olleet hänen mukaansa todenneet mitään sairautta. A:lla oli aiemmin ollut rannekanavaoireyhtymään liittyvää oireilua, mutta se ei ollut vaikeaa tai edes häiritsevää. Kyseinen vaiva ei ole edellyttänyt minkäänlaisia toimenpiteitä, vaan vaiva on mennyt ohi kättä venyttelemällä ja vahvistamalla.

A ei ole saanut lääkäriltä tietoa akromegalia koskevasta epäilystä ennen terveysselvityksen allekirjoittamista. Hän on saanut tiedon asiasta vasta 8.12.2015. Käynti 26.11.2015 oli alkututkimus. Akromegalia on niin harvinainen, etteivät lääkärin olleet osanneet edes epäillä, että kyseessä olisi tämä tauti. Suomessa akromegalia todetaan vuosittain noin 20 henkilöllä.  A ei ole voinut mitenkään ilmoittaa asiasta terveysselvityksessä. A viittaa hoitavan lääkärin asiasta antamaan selvitykseen.

A:lle on ollut aikaisemmin saman yhtiön myöntämä yksityistapaturmavakuutus. Vuonna 2015 vakuutusta ainoastaan parannettiin eikä kyseessä ole uusi vakuutus. Vaikka katsottaisiin, että A:n olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä edellä mainittujen sairauksien oireista, on vakuutusyhtiöllä joka tapauksessa korvausvelvollisuus, koska A:lla on ollut voimassa oleva vakuutus jo ennen 1.12.2015. Vakuutusyhtiö on lisäksi ilmoittanut A:lle 1.12.2015, että terveydentilasta saatujen terveysselvitysten perusteella käsittely on siirtynyt vielä henkilövakuutusasiantuntijoiden ratkaistavasti. A:n voidaan katsoa olleen siinä perustellussa uskossa, että hänen tilanteensa on tutkittu ja henkilövakuutus on myönnetty asianmukaisin perustein.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Vakuutusyhtiön vastineen mukaan terveysselvityksessä on nimenomaisesti kysytty, onko vakuutettu ollut jonkin muun kuin edellä ilmoitettujen syiden vuoksi viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana tutkimuksissa tai hoidossa jonkin sairauden tai oireen vuoksi. Kysymystä ei voida pitää tulkinnanvaraisena tai epäselvänä. Terveysselvityksessä ei kysytä vain diagnosoituja sairauksia, vaan myös mahdolliset oireet ja epäilyt sairauksista tulee ilmoittaa, koska niillä voi olla merkitystä riskin arvioinnin kannalta. A on terveysselvityksessä osannut eritellä käyneensä 2014 poistattamassa ärtyneen ihokarvan.

A voidaan katsoa toimineen vähäistä suuremmalla huolimattomuudella hänen jättäessä kertomatta rannekanavaoireyhtymään liittyvästä lääkärikäynnistä 29.10.2015 ja akromegalia koskevaan epäilyyn liittyvästä lääkärikäynnistä 26.11.2015. Jälkimmäinen käynti on tapahtunut neljää päivää ennen vakuutuksen ottamista. Akromegalia koskevasta epäilystä sekä sairaudesta on kerrottu A:lle käynnin yhteydessä. A on tiennyt sairauden epäilystä terveysselvityksen antaessaan. A on tiennyt käyneensä jonkin oireen vuoksilääkärissä aivan hiljattain, mutta jättänyt tämän kertomatta terveysselvityksessä. Merkitystä ei ole sillä, onko hän tiennyt, mihin sairauteen hänen oireensa ovat viitanneet. Mikäli A olisi kertonut akromegalian oireista vakuutusta haettaessa, vakuutusta ei olisi vastuunvalintaohjeiden mukaan myönnetty.

A:lle on lähetetty 1.12.2015 viesti, kun vakuutushakemus on terveysselvityksessä annettujen tietojen perusteella siirtynyt vastuunvalintakäsittelyyn. Vastuunvalintamenettely tehdään niiden tietojen perusteella, jotka terveysselvityksessä on vakuutusta haettaessa ilmoitettu. Tarvittaessa vakuutusyhtiö pyytää terveysselvityksessä annettujen tietojen lisäksi esimerkiksi sairauskertomusmerkintöjä joko asiakkaalta tai suoraan hoitavalta taholta. Akromegalia koskevasta epäilystä tai tämän oireiden johdosta aiheutuneista lääkärikäynneistä ei ole terveysselvityksessä kerrottu mitään, joten vakuutusyhtiöllä ei ole ollut syytä pyytää esimerkiksi sairauskertomusmerkintöjä selvittääkseen oireilua tarkemmin.

Vakuutusyhtiön mukaan A:lla on vuodesta 2000 alkaen ollut tässä yhtiössä lisäksi yksityistapaturmavakuutus, joka on edelleen voimassa. Tämä vakuutus on yhä voimassa eikä siitä korvata lainkaan sairauksia. Nyt irtisanottu henkilövakuutus on erillinen oma tuotteensa.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1-lääkärinlausunnot 27.5.2016, 11.4.2017 ja 9.8.2017 sekä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 8.5.2014–4.5.2018.

Potilaskertomusmerkinnän 29.10.2015 mukaan A tulee oikean käden hankalan rannekanavaoireyhtymään liittyvän oireilun takia. Merkinnän mukaan keskustelussa käy ilmi, että A:n kengän numero on kasvanut ja A kokee, että kädetkin ovat kasvaneet. Merkinnän mukaan A:n kuvaamat oireet tuovat hoitavalle lääkärille akromegalian mieleen. A saa lähetteen sisätautilääkärille.

Potilaskertomusmerkinnän 26.11.2015 mukaan A:n kengännumero on kasvanut neljällä 10 vuoden aikana eikä hän ole pystynyt pitämään sormuksia vuosiin. Tutkittaessa A:lle havaitaan selkeät akromegalian piirteet. Merkinnän hoitosuunnitelman mukaan A:lle on selitetty taudin erityispiirteet, leikkaushoidot jne. A on merkinnän mukaan hieman ”touhukas” joten hänelle annetaan kirjallinen potilasohje mukaan. Tapahtumadiagnoosina merkinnässä on akromegalia ja/tai aivolisäkeperäinen jättikasvu.

Potilaskertomusmerkinnän 28.12.2015 mukaan A:lla on todettu kuvantumistutkimuksessa aivolisäkkeen kasvain.  

A:ta 26.11.2016 tutkineen lääkärin 5.11.2018 sähköpostitse antaman selvityksen mukaan A sai 8.12.2015 tiedon akromegaliasta. A ei ole sitä ennen ollut akromegalian vuoksi hoidossa eikä A:lla ollut mitään mahdollisuutta tietää tai aavistaa, että sairastaa akromegaliaa. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:n tiedonantovelvollisuudesta henkilövakuutusta koskevaa vakuutussopimusta vuonna 2015 tehtäessä. Tuolloin sovitussa vakuutuksessa on kysymys edellä tapahtumatiedoissa kuvatusta sairausvakuutuksesta eikä esitetystä selvityksestä ilmene, että A:lla olisi aikaisemmin ollut tästä yhtiöstä vastaavan kaltaista vakuutusturvaa. Kysymys on uuden vakuutussopimuksen tekemisestä eikä A:n aikaisemmalla yksityistapaturmavakuutuksella ole merkitystä asian arvioinnissa.  

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n (Vakuutuksenantajan oikeus irtisanoa henkilövakuutus (mukaan) vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksessa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Lain mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu.

Vakuutuksenottajapuolen 22 §:ssä tarkoitettu tiedonantovelvollisuus koskee sellaisia tietoja, joista vakuutuksenantaja on kysynyt ennen vakuutuksen myöntämistä. Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on terveysselvityksessä kysynyt A:lta muun muassa terveysselvityksessä nimetyistä sairauksista jai oireista. Lisäksi vakuutusyhtiö on kysynyt, onko A ollut jonkin muun kuin edellä ilmoittamisensa syiden vuoksi ollut viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana tutkimuksessa tai hoidossa jonkin sairauden tai oireen vuoksi. A on vastannut kysymykseen myöntävästi ja kertonut ärtyneen ihokarvan poistamisesta. A ei ole tässä yhteydessä ilmoittanut muista tutkimuksista tai hoidoista.

A on ollut lääkärin vastaanotolla 29.10.2015. Syynä vastaanotolle hakeutumisen on tällöin ollut rannekanavaoireyhtymä. Merkinnän mukaan keskustelussa käy ilmi, että A:n jalan kasvaminen ja se, että hän kokee käsienkin kasvaneen. Merkinnän mukaan A:n kuvaamat oireet toivat hoitavalle lääkärille akromegalian mieleen.

A on ollut sisätautilääkärin vastaanotolla 26.11.2015. Potilaskertomusmerkinnän A:lla havaittiin selkeät akromegalian piirteet ja tapahtumadiagnoosiksi on merkitty akromegalia ja/tai aivolisäkeperäinen jättikasvu. Lisäksi merkinnässä todetaan, että A:lle on selitetty taudin erityispiirteet. A:n kuvataan olleen vastaanotolla hieman ”touhukas” ja hänelle annettiin myös kirjallinen potilasohje mukaan.

Tarkasteltavassa terveysselvityksessä A:lta kysyttiin, onko hän ollut tutkimuksessa tai hoidossa jonkin [terveysselvityksessä aikaisemmin tarkastelemattoman] sairauden tai oireen vuoksi. A on ollut muutama päivä ennen terveysselvityksen allekirjoittamista lääkärin vastaanotolla. Käyntiä koskevan potilaskertomusmerkinnän mukaan A:lle havaittiin selkeät akromegalian piirteet ja taudin erityispiirteet oli selitetty A:lle. Vaikka A:n kuvataan olleen vastaanotolla ”touhukas”, on A:n täytynyt mieltää, että hän on ollut tutkittavana hänellä olevien oireiden vuoksi ja että terveysselvityksen ilmoitusvelvollisuus koskee lääkärikäynnin 26.11.2015 syytä sekä A:lla edelleen ilmeneviä oireita.  

Näillä perusteilla lautakunta katsoo, että A ei terveysselvitystä antaessaan ole perustellusti voinut jättää kertomatta hänelle 26.11.2015 tehtyjen tutkimuksien syystä ja edelleen ilmenevistä oireista. A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan. Vakuutuksen hakija ei voi yleensä perustellusti olettaa, että vakuutuksenantaja selvittäisi terveysselvityksestä ilmoitetusta riippumatta hänen terveydentilatietonsa kaikista terveydenhoitoalan laitoksista. Vakuutusyhtiön terveysselvityksen antamisen jälkeen A:lle lähettämällä ilmoituksella ei ole merkitystä A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä arvioitaessa.  

A:n laiminlyönti liittyy muutama päivä ennen terveysselvityksen antamista tehtyihin tutkimuksiin.  Tämän seikan sekä tutkimuksen syyn ja A:lla kuvatut oireet huomioiden tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä. Lautakunta pitää ilmeisenä, että A:lle ei olisi myönnetty henkilövakuutuskokonaisuutta miltään osin, jos vakuutusyhtiö olisi tiennyt lääkärikäynnin 26.11.2016 syystä ja A:lla kuvatuista oireista. Edellä todettu huomioiden vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on ollut oikeus irtisanoa puheena oleva henkilövakuutuskokonaisuus.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua lain mukaisena eikä suosita muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Koskiniemi
Rahijärvi
Sario
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia