Tapahtumatiedot
Asiakas loukkaantui Wakeboard-tapatumassa 27.7.2013. Asiakkaan molemmat jalat oli kiinnitetty lautaan, jota hinattiin moottoriveneen perässä. Asiakkaan kaaduttua vasen jalka ei irronnutkaan laudasta, mistä johtuen asiakkaan polvi vääntyi.
Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan tapaturmasta oli jäänyt asiakkaalle haittaluokan kuusi (6) mukainen pysyvä haitta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön pysyvän haitan korvausta koskevaan ratkaisuun. Asiakas vaatii pysyvästä haitasta korvausta haittaluokan kahdeksan (8) mukaisesti.
Valituksessaan asiakas kertaa tapahtumatiedot ja viittaa lääkäriasiakirjoihin. Asiakas toteaa, että ennen 27.7.2013 tapaturmaa hän ei kärsinyt polviongelmista lainkaan. Hän harrasti monipuolista liikuntaa ja oli kaikin puolin perusterve. Tapaturman jälkeen jalassa on kipua polvessa ja alempana jalassa. Jalkapohjassa tunto on alentunut ja herkistynyt, eikä asiakas siksi enää mielellään kulje paljain jaloin. Myös pohje aristaa kun sitä käsittelee. Jalkapohjan alentunut tunto vaikeuttaa tasapainon hallintaa. Lisäksi tasapainon hallintaa vaikeuttaa polven epävakaus. Pitkät kävelymatkat ovat asiakkaalle todella hankalia, eikä hän pysty juoksemaan. Polvi ei taivu kunnolla ja pettää alta. Jalassa on hermovaurio. Myös nukahtaminen on hankalaa, koska jalka on kylmä ja sitä täytyy liikuttaa jatkuvasti.
Asiakkaan mukaan haittaluokitusasetuksessa ei ole täysin asiakkaan tilanteeseen sopivaa vammakuvausta, mistä johtuen asiakkaan tapauksessa on oikeudenmukaisempaa soveltaa yleisempää vammakuvausta, alaraajat kokonaisuutena. Tältä osin asiakkaan tilanne vastaa keskivaikeaa toiminnanvajausta ja haittaluokka asettuu välille 6-10.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa aiempaan päätökseensä. Asiassa ei ole perusteita suorittaa lisäkorvausta pysyvästä haitasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että tapaturman 27.7.2013 jälkeen todettiin ristisiteiden repeämät ja sääriluun sisemmän nivelnastan rustopinnanalinen, hyväasentoinen halkeama. Ristisiteiden ja ulomman sivusiteen korjaus suoritettiin jännesiirteillä 11.8.2013. Uusiutuneen takaristisiteen repeämän korjaus tehtiin 9.7.2014 jännesiirteellä ja 10.7.2014 tehtiin polvitaivevaltimon repeämän korjaus. Hermoratatutkimuksessa 20.4.2015 todettiin isovarpaan ja päkiän tunnottomuuden selittävä lieväasteinen säären taaimmaisen hermon vaurio.
Kontrollikäynnillä 10.8.2015 kävely sujui ilman apuvälineitä. Vasemmassa jalkapohjassa isovarmaan, päkiän ja jalkaholvin alueella todettiin tunnon alenemaa. Verenkiertomittauksessa ei todettu merkkejä ahtaumasta ja säären verisuonten virtaukset olivat hyvät. 13.5.2016 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa polvinivelessä ei todettu nestelisää eikä turvotusta. Polven liikeala oli 0-115 astetta. Polvessa ei todettu kiertoepävakautta ja säären lihakset olivat kohtalaisen hyvässä kunnossa. Jalkaterän pikkulihakset sisäsyrjällä todettiin ohentuneiksi. Ortopedi esitti 2.6.2016 tehtäväksi hermon vapautusta jalkaterän alueella.
29.8.2016 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa jalkaterän lihaksissa ei todettu surkastumia. Nivelten tila oli hyvä eikä nilkkakanavassa todettu hyytelörakkoja, laskimolaajentumia eikä luunokkia. Ortopedin arvion mukaan hermovaurio oli nilkkatason yläpuolella. Hoidoksi määräytyi puudutepistos nilkkakanavan yläpuolelle. 6.9.2016 ortopedi esitti tehtäväksi hermon vapautusta. 12.6.2017 kliinisessä tutkimuksessa kävely oli melko varovaista. Polvi oikeni ja taivutus oli 100 astetta, mistä johtuen kyykistyminen oli rajallista. Takaristisiteen todettiin myötäävän ja viitteitä todettiin myös eturistisiteen myötäämiseen. Pohkeen ja jalkapohjan käsittely aristi. Jalkapohjan sisäsyrjällä todettiin tunnon alenemaa ja jalkaterässä pehmytosasurkastumista. 3.7.2017 päivätyn lausunnon mukaan polven taivutusvaje on 30 astetta, takaristiside myötää ja jalkapohjassa on tunnottomuutta. Nilkan ja jalkaterän liikkeet ovat vapaat ja kivuttomat eikä surkastumista jalkaterän lihaksissa ole todettavissa.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa asiantuntijalausunnossa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 kohdan 2.1 (Alaraaja vammat, polven usean suunnan epävakaus) perusteella ollen 13.5.2016 tilankuvauksen perusteella haittaluokka kolme (3). Lisäksi haittaa arvioidaan kohdan 2.1 alaraajavammat, säärihermon täydellinen halvaus perusteella. Osittainen hermovaurio ei yllä asetuksessa tarkoitettuun haittaluokkaan neljä, joten siitä aiheutuva pysyvä haitta on 10.8.2015 kliinisen tilan perusteella haittaluokka kaksi (2). Pysyvä haitta on siten yhteenlaskukaavalla kokonaisuudessaan haittaluokka viisi. Karjalaisen mukaan vahingon jälkitilaan ei liity erityistä kivulloisuutta eikä monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää [CRPS], jonka ollessa kyseessä aiheutuisi yksistään yli haittaluokka kuusi oleva pysyvä haitta.
Karjalainen toteaa vielä, että mikäli pysyvää haittaa ei voitaisi arvioida yksityiskohtaisia haittanimikkeitä käyttämällä, ei kliininen tila yllä vastaamaan keskivaikeaa toiminnanvajautta (ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely vaikeaa tai hidasta, apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla), jota vastaava haittaluokka olisi 6-10. Vertailuna Karjalainen mainitsee, että yksityiskohtaisen haittanimikkeen mukainen säären amputaatiota vastaava pysyvä haitta on haittaluokka 6.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 19.5.2012 lähtien) kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. (…)
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt tapaturman 27.7.2013 seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Tämä tarkoittaa, että haittaluokituksen kohdan 2.2 kokonaisarviointia koskevat arviointiperusteet voivat tulla sovellettavaksi ainoastaan sellaisessa tilanteessa, jossa haitta ei ole määritettävissä kohdan 2.1 yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella.
Haittaluokituksen kohdan 2.1 mukaisten yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella polven usean suunnan epävakaus vastaa haittaluokkaa kolme-neljä. Haittaluokituksen alakohdan 2.1 mukaan säärihermon täydellinen halvaus vastaa haittaluokkaa neljä (4).
FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen ja asiassa hankitun asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle on tapaturman seurauksena jäänyt polven usean suunnan epävakaudesta johtuen pysyvä haitta, joka asettuu haittaluokitusasetuksen asteikon kohdan 2.1 (Alaraajat, polven usean suunnan epävakaus) alaosaan. Arvio perustuu tilankuvaukseen 13.5.2016. Lisäksi haittaa arvioidaan kohdan 2.1 alaraajavammat, säärihermon täydellinen halvaus perusteella. Asiakkaalle aiheutunut osittainen hermovaurio ei yllä asetuksessa tarkoitettuun haittaluokkaan neljä. Osittaisesta hermovauriosta aiheutuva pysyvä haitta on tilankuvauksen 10.8.2015 perusteella haittaluokka kaksi (2). Asiakkaalle tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta on haittaluokkien yhdistämistä kuvaavan taulukon mukaan viisi (5). Koska haitan suuruus on määritettävissä kohdan 2.1. yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella, ei haittaluokituksen kohta 2.2, johon asiakas on vedonnut, tule haitta-astetta arvioitaessa sovellettavaksi. FINE toteaa vielä selvyyden vuoksi, ettei asiakkaan vammojen jälkitila muutenkaan vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua alaraajojen keskivaikeaa toiminnanvajausta.
Edellä mainituilla perusteilla vakuutusyhtiön suorittamaa haittaluokka kuusi (6) mukaista korvausta on FINEn käsityksen mukaan pidettävä riittävänä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä