Haku

FINE-014563

Tulosta

Asianumero: FINE-014563 (2019)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 04.01.2019

Polven vamma. Hoitokulujen korvaaminen. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1973) oikea polvi taittui ja kipeytyi 28.7.2016 hänen pelatessaan jalkapalloa. Asiakas hakeutui hoitoon 24.8.2016. Asiakas loukkasi polveaan uudestaan 8.6.2017, kun asiakkaan oikea polvi taittui ja petti alta ja kuului kovaääninen paukahdus jalkapallopelissä pallon tavoittelutilanteessa. Asiakas hakeutui hoitoon 9.6.2017. Polvessa todettiin magneettitutkimuksessa toukokuussa 2018 eturistisiteen vaurio sekä sisemmän nivelkierukan takasarven repeämä. Korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista haettiin asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta ensimmäistä tapaturmaa vedoten hoitoonhakeutumisviiveeseen sekä degeneratiivisiin muutoksiin.

Toisen tapaturman osalta vakuutusyhtiö on korvannut CD-kuvatallenteen, mutta kieltäytynyt korvaamasta muita kuluja. Yhtiön mukaan 8.6.2017 tapahtumakuvauksessa vammaenergia on kuvattu pienehkönä venähdystyyppisenä vammana, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan paranee 2-6 viikossa. Yleensä tapaturman aiheuttama eturistisiteen repeämä on hyvin kipeä ja edellyttää nopeita tutkimuksia alkuvaiheessa ja tässä tapauksessa asiakkaalle on tehty magneettikuvaus 11 kuukauden kuluttua tapahtumasta. Yhtiö lisää, että ensimmäisellä lääkärikäynnillä 9.6.2017 ei ole todettu ulkoisia vamman merkkejä eikä lukkiutumista ja polvi on ollut stabiili. Yhtiö katsoo, että polven paranemisen pitkittyminen johtuu polven sairaustilasta ja tapaturmasta riippumattomista syistä. Magneettitutkimuksessa helmikuussa 2017 on havaittu turvonnut eturistiside, joka yhtiön asiantuntijalääkärin mukaan johtuu kulumasta. Lisäksi todettiin kysta, joka on kulumaperäinen muutos, sekä luunokkia, jotka hankaavat eturistisidettä. Magneettitutkimuksessa todettiin myös polvinivelen sisäsyrjällä rusto-ohenemaa ja kierukan pehmentymää, joka on edennyt repeämäksi. Edellä mainitut löydökset ja 8.6.2017 tapahtuma huomioiden sisemmän nivelkierukan takasarven alueelle painottuvaa muutosta on yhtiön mukaan pidettävä todennäköisesti rappeumaperäisenä, eikä toukokuun 2018 magneettitutkimuksessa todettu eturistisiteen repeämä ole voinut syntyä 8.6.2017 tapaturman seurauksena. Myöskään eturistisiteen repeämälle tyypillistä yliojennusvammaa ei ole kuvattu tapahtumassa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo oikean polven kipeytyneen ensimmäisen kerran jalkapallopelissä 31.7.2016. Asiakas arvioi, että kyse oli venähdyksestä. Polvi jäi kipuilevaksi ja asiakas sai lähetteen magneettitutkimukseen helmikuussa 2017. Asiakkaan mukaan löydösten perusteella todettiin vain vähäistä nivelrikkoa ja vaurioiden todettiin korjautuvan itsestään. Liikunnan suhteen ei annettu rajoitteita. Asiakas kertoo loukkaantuneensa uudestaan 8.6.2017 tilanteessa, jossa harrastejalkapallo-ottelussa vastustajapelaaja juoksi kentän pitkittäissuunnassa ja asiakas poikittaissuunnassa palloa vastaan. Pallo oli liikkeessä ja vastustajan pelaaja ja asiakas potkaisivat palloa kovalla voimalla molemmat oikeiden jalkojen sisäsyrjällä osuen palloon vastakkaisilta puolelta. Asiakkaan polvesta kuului voimakas paukahdusääni ja hän lähes välittömästi tunsi kivun polven sisäsyrjällä. Polvi turposi ja kävely onnistui vain ontuen oikeaa jalkaa varaamatta. Asiakas kertoo hakeutuneensa työterveyshuoltoon hoidettavaksi seuraavana päivänä.

Asiakas huomauttaa valituksessaan, että vakuutusyhtiö on kielteisessä päätöksessään viitannut nivelrikkoon, vaikka magneettikuvien löydösten ja hoitavien lääkäreiden mukaan nivelrikkoa ei käytännössä ole. Päätöksen perusteluissa viitattuun 11 kuukauden viiveeseen magneettikuvien ottamisen ja vahinkotapahtuman välillä asiakas toteaa, että hän on halunnut hoitaa asiaa julkisessa terveydenhuollossa. Hän on pyrkinyt hoitamaan polvivammaa muun muassa luopumalla kaikesta iskuttavasta liikunnasta, fysioterapialla sekä kipulääkityksellä. Tutustuttuaan hoitolinjoihin asiakas on kertomansa mukaan päätynyt siihen, että leikkaus, jonka tarpeen magneettikuva selvittää, on viimekätinen keino, eikä tästä syystä kiirehtinyt asiaa.  Magneettikuvausta ehdotettiin ensin työterveyshuollossa, mutta asiakas kieltäytyi siitä ensin ja hänen myönnyttyään kuvaukseen kului lähetteen ja kuvien lausumisen välillä aikaa 4 kuukautta. Kivun osalta asiakas toteaa, että kiputuntemus on subjektiivinen ja tähän mahdollisesti vaikuttaa asiakkaan vahva lihaksisto ja kestävyysurheilun luoma kivun kesto. Asiakas toteaa vielä perusteluissa mainittuun polven eturistisiteen rappeutumiseen liittyen, että lääketieteellisesti kyseistä muutosta pidetään kiistanalaisena tai vähintään poikkeuksellisen harvinaisena eturistisiteen repeämän syynä. Vakuutusyhtiön vastaukseen FINElle 27.9.2018 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas on todennut, että väitettä, jonka mukaan kysta indikoisi yksikäsitteisesti nivelrikkoa, on pidettävä tieteeseen perustumattomana. Lisäksi asiakkaan saaman käsityksen ja artikkelikirjallisuuden mukaan eturistiside ei yleensä katkea ilman merkittävää tapaturmaa. Erityisiä yleisempiä sairauksia, jotka altistaisivat eturistisiteen repeämiseen, ei tiedetä olevan.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan toistanut aiemman kantansa. Yhtiön mukaan asiakkaan magneettikuvien perusteella polven eturistiside on todettu turvonneeksi. Ödeema on keskeinen rappeutuneen eturistisiteen merkki, eikä voi liittyä ilmoitettuun tapaturmaan. Lisäksi magneettitutkimuksessa on todettu selkeä rustorikkolöydös ja kysta, joka tyypillinen rappeumaperäinen löydös, joita ei voida pitää vain vähäisen nivelrikon merkkinä. Yhtiö katsoo asiakkaalla olevan 2/3 kompartmentin nivelrikon, jota ei voida enää pitää paikallisena, pienenä muutoksena. Ilmoitettu vahinkotapahtuma huomioiden kyseessä on yhtiön mukaan sairausperäinen, kystinen, turvonnut eturistisidekatkeama. Nivelrikon luontaisena prosessina polven eturistiside häviää eli degeneroituu pois ja asiakkaan polvessa todetaan tästä degeneratiivisesta prosessista merkkinä kysta, katkeama ja ödeema.

FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon 6.11.2018 antamassaan vastauksessa yhtiö toteaa, että lääkärinkäyntien 9.6.2017 ja 4.9.2017 kliinisissä arvioissa ei ole esitetty mitään sellaista, mikä tukisi vahinkotapahtumasta johtuvaa eturistisidekatkeamaa ja kierukkarepeämää ja lääkärinkäyntien 4.9.2017 ja 21.2.2018 välinen aika on selvästi liian pitkä todennäköisen syy-yhteyden toteamiseksi vahinkotapahtuman ja myöhempien löydösten välillä. Yhtiö huomauttaa lisäksi, että asiantuntojalausunnossa ei esitetä objektiivisia todisteita sen tueksi, onko tapaturmakuvauksessa kuvattu sellaista tapaturmamekanismia, joka energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan olisi ollut riittävä aiheuttamaan todetut löydökset oikeassa polvessa tai mihin saakka asiakkaan hoito ja tutkimus on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua. Lisäksi lausunnossa viitataan polvioireiden kehittymiseen, kun taas yhtiön mukaan traumaattinen eturistiside-/ kierukkarepeämä tulee heti, eikä se kehity kuukausien kuluessa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 9.6.2017 jälkeisessä kliinisessä tutkimuksessa todettiin kävelyn onnistuvan oikeaa jalkaa ontuen ja polven todettiin olevan vakaa. Polvinivelessä todettiin lisäksi lievää nestelisää ja tunnustellen arkuutta sekä sisäsivun että ulkosivun pitkittäisen nivelsiteen/nivelraon alueella. Taivutus onnistui 90 asteeseen.  Nivelkierukkatestien tulosten todettiin olevan negatiivisia.

Karjalaisen mukaan oikean polven taittuminen jalkapallopelissä pallontavoittelutilanteessa on aiheuttanut eturistisiteen ja sisemmän nivelkierukan repeämän. Polvioireilun jatkuminen ja kehittyminen vahinkotapahtuman jälkeen viittaavat eturistisiteen vaurioon, joka todettiin 4.7.2018 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa. Repeämä oli sitä edeltäen todettu magneettitutkimuksessa 2.6.2018.  Karjalaisen mukaan vahingosta johtuen on perusteltua korvata esitetyt tutkimukset ja hoidot, mukaan lukien esitetty eturistisiteen korjaus jännesiirteellä ja sen yhteydessä sisemmän nivelkierukan repeämän hoito tilan edellyttämällä tavalla.

Karjalainen toteaa lopuksi, että magneettitutkimuksessa 22.2.2017 asiakkaalla todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan alueella rustopinnan läpi ulottuva viisto halkeama ja eturistisiteessä säikeiden välissä hieman turvotusta. Magneettitutkimuksessa 2.6.2018 asiakkaalla todettiin polvilumpion rustopinnan vähäiset vauriot ja eturistisiteen rakenteen epäsäännöllisyys. Lisäksi polvessa ei ollut nähtävissä yhtenäistä juosterakennetta ja hoitava lääkäri epäili repeämää. Karjalaisen mukaan eturistisiteen vähittäistä löystymistä ja pettämistä ei siten voida pitää 22.2.2017 magneettitutkimuksessa todetuista löydöksistä johtuvana eikä 28.7.2016 vahingon yhteydessä myöskään voida todeta syntyneen eturistiteen vauriota 24.8.2016, 1.12.2016 ja 15.3.2017 kliinisten tilojen perusteella.

Sopimusehdot

Henkilövakuutuksen ehtojen (voimassa 1.7.2016 alkaen) kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana (…)

Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa

  • vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa

(…)

Tapaturmana ei korvata

  • rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja

(…)

Ratkaisusuositus

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Ehtojen mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa, eikä tapaturmana rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja.

Selvityksen mukaan asiakkaan oikea polvi taittui ja petti alta jalkapallopelissä 8.6.2017 pallon tavoittelutilanteessa, mistä seurasi polven välitön kipeytyminen ja liikerajoitus.  Asiakas hakeutui hoitoon 9.6.2017. Magneettitutkimuksessa toukokuussa 2018 polvessa todettiin eturistisiteen vaurio sekä sisemmän nivelkierukan takasarven repeämä.

Viitaten käytettävissään olevaan selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, FINE katsoo, että asiakkaan oikean polven eturistisiteen ja sisemmän nivelkierukan repeämä ovat seurausta asiakkaalle 8.6.2017 sattuneesta tapaturmasta. FINE toteaa, että asiakkaan oikeassa polvessa ei ole todettu sellaista tapaturmasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tapaturmassa tai niiden paranemisen pitkittymiseen. Näin ollen FINE katsoo, että asiakkaan polven repeämän tapaturmaperäisyys on tullut riittävästi näytetyksi ja suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan esitetyt tutkimukset ja hoidot mukaan lukien esitetty eturistisiteen korjaus jännesiirteellä ja sen yhteydessä sisemmän nivelkierukan repeämän hoito tilan edellyttämällä tavalla ja vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vamman hoitokuluista vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä 
Pulkki

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia