Haku

FINE-014470

Tulosta

Asianumero: FINE-014470 (2019)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 23.04.2019

Lääkevahingon korvaaminen. Noritren-lääkkeen aiheuttamasta huimauksesta seuranneen kaatumisen aiheuttama lonkkamurtuma. Minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle oli jäänyt lääkevahingon seurauksena?

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 9.2.2017 mukaan A:lle (s. 1957) määrättiin 17.9.2015 hampaan juurihoidosta aiheutuneen kolmoishermotulehduksen hoitoon Noritren-lääkitys. Muutaman päivän käytön jälkeen A huomasi, että lääke aiheutti hänelle sydämentykytystä ja pään huimausta. Noritren ei auttanut myöskään kolmoishermosärkyyn toivotulla tavalla. A kaatui 28.9.2015 Noritrenin aiheuttaman huimauksen vuoksi ja hänen lonkkansa murtui. Leikkauksessa 30.9.2015 lonkkaan asetettiin tekonivel. A haki lonkan murtumasta korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä oli Noritren-lääkkeen aiheuttama, korvattava lääkevahinko. Yhtiö maksoi A:lle muun ohella pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 3 mukaan. A teki asiassa oikaisupyynnön pysyvän haitan osalta. Yhtiö viittasi uudessa päätöksessään E-lääkärinlausuntoon 15.3.2018. Tämän lausunnon mukaan A:n kävely on hivenen töksähtelevää. Alaraajat ovat samanmittaiset ja vasemmassa, protetisoidussa lonkassa on varsin hyvä liikkuvuus, eikä kipuja provosoidu rotaatiossa tai muissakaan liikkeissä. Yhtiö toisti aiemman kantansa, jonka mukaan lääkevahinkona korvatusta vasemman lonkan murtumasta ja sen jälkitilasta aiheutuu haittaluokkaa 3 vastaava lievä toiminnanvajaus. A sairastaa MS-tautia, ja on todennäköisempää, että hänellä kuvatut liikkumisvaikeudet, kuten kävelyn töpöttävyys ja tasapainohäiriöt, ovat MS-tautiin liittyviä oireita, jotka eivät ole syy-yhteydessä korvattuun lääkevahinkoon.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen pysyvän haitan osalta ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisuositusta. A pitää vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa liian alhaisena. A:ta tutkinut ortopedi on ehdottanut haittaluokkaa 5 ̶ 8. Lääkärinlausunnossa mainitut töpöttävä kävely ja tasapainohäiriöt ovat kuitenkin väärää tietoa. A:lla on todettu 1990-luvulla MS-tauti, joka on kutienkin todettu pysähtyneeksi. A ei ole koskaan syönyt minkäänlaista lääkitystä MS-tautiin.

A:lla on leikkauksen jälkeen edelleenkin kipuja vasemmassa lonkassa. Kivut ilmenevät istuessa, kävellessä, nukkuessa ja jokapäiväisen elämän askareissa. Ennen leikkausta A oli aktiivinen urheilija ja harrastuksiin kuuluivat aerobic, juoksu ja kävely. Lääkevahinko on hidastanut elämän rytmiä. Myös taiteellinen puoli, klassinen laulaminen, on toistaiseksi loppunut. Esiintyessä täytyy olla kokonaisvaltaisesti fyysisesti kunnossa. Jäsenten on oltava kivuttomat, ettei liike tee kipeää. Kun A:n lonkka on kipeä, esiintyminen ei onnistu. Vasen polvi on kipeytynyt, kun A jännittää kävelyä vasemman lonkan kipujen takia. A pyrkii edelleen kuntouttamaan itseään, mutta kävelykin tuntuu todella kipeältä lonkassa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksissään esittämänsä kannan. Yhtiö korostaa lisäksi, että pysyvällä vialla ja haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti todettavaa fyysistä tai psyykkistä toiminnanvajavuutta, joka määritellään haittaluokkina. Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon vain sairauden, vamman tai toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten vahingonkärsineen ammattia tai vapaa-ajan harrastuksia. Kysymyksessä on siis ainoastaan lääketieteellisin perustein arvioitavissa oleva yleinen haitta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.3.2015 ̶ 15.3.2018.

Selvitysten mukaan A sairastaa MS-tautia, johon ei ole käytössä mitään lääkitystä. Tauti on ollut vuosia oireeton. Merkinnän 13.3.2015 mukaan A:lla on ollut vuoden ajan vasemman kantapään sääreen säteilevää kipua. Merkinnän 23.4.2015 mukaan A on ollut viisi vuotta sitten onnettomuudessa, jonka seurauksena vasemman polven eturistiside on operoitu. Nyt on ollut polven ongelmia noin kolmen vuoden ajan: välillä polvi lonksuu ja välillä se lukkiutuu ja kipuilee. A on kertonut tilanteen rajoittavan elämää. Terveyskeskuslääkärin sairauskertomusmerkinnän 17.9.2015 mukaan A on kärsinyt kolmoishermosärystä noin kahden vuoden ajan. Kipu on alkanut juurihoitojen jälkeen. Kipuun on ollut lääkityksenä Neurotol, josta A ei ole kokenut saavansa apua. Uutena lääkkeenä on päädytty ottamaan kokeiluun Noritren, jonka annos on ollut aluksi 25 mg 1x2. Annosta on ohjeistettu nostamaan joka toinen päivä 25 mg, kunnes päiväannos on enintään 150 mg jaettuna kahteen lääkkeenottokertaan.

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstien 30.9.2016 ja 11.10.2016 mukaan A:n molemmissa polvissa on todettu lievää madaltumaa sisänivelraossa ja molemmilla puolilla on eturistisiteen korjauksen jälkitila. Lisäksi nivelpinnoilla on todettu rappeumaperäistä terävöitymistä. Polvien osalta on konsultoitu ortopedia, joka on arvioinut, että ainoa polvioireisiin auttava toimenpide olisi tekonivelleikkaus, johon A ei kuitenkaan ole ollut halukas.

Fysiatrian poliklinikan sairauskertomustekstin 6.9.2017 mukaan A on syyskuussa 2015 kaatunut hammaslääkärikäynnin yhteydessä ja saanut vasemman lonkan murtuman. Lonkkaan on 29.9.2015 tehty totaaliprotetisaatio ja leikkauksen jälkeen tehdyssä röntgentutkimuksessa on nähty asianmukainen leikkaustulos. A:lla ei lonkkaleikkauksen jälkeen ole kotiutuessa ollut vasemman lonkan seudussa erityistä ongelmaa. Nyt noin kahden vuoden ajan hänellä on kuitenkin ollut vasemman lonkan seudussa koko ajan jonkinlaista tuntemusta. Istuessa on ilmennyt tunnetta joka heijastelee alaspäin. Kivut eivät ole aiheuttaneet heräilyä öisin. Kävelyn aikana on ilmennyt alaraajan jäykkyyttä, kävely on ollut keinuvaa ja kävelyvauhti hidastunut. Kipu ei kuitenkaan ole pakottanut pysähtymään. A on kokenut poikkeavan kävelytyylin hankalana. Vasemmalla kyljellään A ei voi nukkua. Vastaanotolla on todettu askelluksen olevan kävellessä keinuvaa ja vasemman lonkan taivutuksen olevan jäykähköä kävellessä. Varvas- ja kantakävely onnistuivat. Yhdellä jalalla seisominen on ollut hyvin heikkoa molemmin puolin, erityisesti vasemmalla, ja Trendelenburgin koe on ollut positiivinen molemmilla puolilla. Kyykistymisessä on ollut jonkin verran haastetta, mutta se on onnistunut ilman tukea. Selän etutaivutuksessa A on saanut kämmenet lattiaan, missä yhteydessä on tullut jonkin verran tuntemusta vasemman lonkan seutuun. Selän taaksetaivutuksessa, sivutaivutuksissa ja ojennuskierroissa ei ole todettu erityistä. Alaraajojen jännevenytysheijasteet ovat olleet normaalit ja symmetriset ja lihasvoimat hyvät ja symmetriset. Alaraajojen tuntostatus on ollut normaali. Oikean lonkan liikelaajuudet ovat olleet hyvät ja kivuttomat. Vasemman lonkan taivutus on onnistunut 120 astetta, missä yhteydessä on tullut kipua sarvennoisen seutuun, samoin kuin sisäkierrossa ja lähentämisessä. Ulkokierto on ollut parempi ja kivuton. Tunnustellen on todettu voimakasta aristusta sarvennoisen yläosassa keskimmäisen ja pienen pakaralihaksen kiinnitysalueella. Aktiivinen lonkan ulkokierto on onnistunut vasemmalla hyvin, mutta sen yhteydessä on tullut kiputuntemusta pakaraseutuun. A:lle on annettu ohjeistusta keskimmäisen ja pienen pakaralihaksen vahvistamiseen ja suositeltu fysioterapiaa.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 15.3.2018 mukaan A:n vasen lonkka kipuilee ajoittain edelleen. Lonkan tekonivel vaikuttaa liikkumiseen, kävely on vaikeutunut eikä A pysty enää juoksemaan. Vastaanotolla kävely on ollut hivenen töksähtelevää. Alaraajat ovat samanmittaiset. Vasemmassa lonkassa on ollut varsin hyvä liikkuvuus, eikä kipuja ole provosoitunut kierroissa tai muissakaan liikkeissä. Ortopedi on arvioinut, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 5 ̶ 8 tekonivelen huonon toiminnallisuuden vuoksi. Lausunnon mukaan A:n kumpikin polvi on leikattu useasti bussikolarin seurauksena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta A:lle on jäänyt Noritren-lääkkeen aiheuttamana lääkevahinkona korvattavasta vasemman lonkan murtumasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a ̶ 2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. (…)

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen

  1. tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
  2. ansionmenetyksestä;
  3. kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
  4. pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 2.1 (Alaraajavammat) mukaan lonkan tai polven tekonivel, jonka toiminnallinen tulos on hyvä, vastaa haittaluokkaa 2 ja huono toiminnallinen tulos haittaluokkaa 5 ̶ 8.

Haittaluokkataulukon kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei edellä mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Haitta voi aiheutua yhden tai molempien alaraajojen toiminnanvajauksesta. Kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 ̶ 5, kun vahingoittuneen kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6 ̶ 10, kun vahingoittuneella todetaan ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Asian arviointi

Lääkevahingon kärsineelle korvattavalla haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota vahinko eri tavoin aiheuttaa. Pääsääntöisesti edellytetään, että haitta on lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi vahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset henkilövahingon seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Korvaus pysyvästä haitasta suoritetaan siitä ajankohdasta alkaen, jolloin vahinkoa kärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan yleistä lääketieteellistä haittaa. Vahingonkärsineen yksilölliset olosuhteet, kuten esimerkiksi ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan arvioinnissa.

Pysyvän toiminnallisen haitan haittaluokan arvioinnissa käytetään vakiintuneen korvauskäytännön mukaan tapaturmavakuutuslain nojalla annettua haittaluokitusta. Haittaluokitukseen viitataan myös liikennevahinkolautakunnan normeissa ja ohjeissa, joita sovelletaan soveltuvin osin lääkevahinkovakuutuksesta maksettavaa korvausta määritettäessä. A:n lääkevahingon ilmetessä on ollut voimassa sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009.

Asiassa on riidatonta, että A:n 28.9.2015 tapahtunut kaatuminen on aiheutunut Noritren-lääkkeestä johtuneen huimauksen seurauksena ja kaatumisen yhteydessä aiheutunut lonkkamurtuma on korvattava lääkevahinko. Riitaa on siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena. Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen, 6.9.2017 ja 15.3.2018 päivättyjen tilakuvausten mukaan A:n vasemmassa lonkassa ilmenee ajoittaista kipuilua. Lonkan liikkuvuuden on kuvattu olevan varsin hyvä. Kävelyvauhti on kuitenkin hidastunut ja kävelyn on kuvattu olevan keinuvaa. Tilakuvausten perusteella A ei tarvitse kävelyssä apuvälineitä. Protetisoidun lonkan lisäksi A:n liikkumiseen vaikuttaa mahdollisesti useaan kertaan leikattujen polvien tilanne.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen 1649/2009. Lautakunta toteaa, että lonkkaproteesi, jonka toiminnallinen tulos on hyvä, aiheuttaa haittaluokan 2 mukaisen pysyvän haitan. Lonkkaproteesi, jonka toiminnallinen tulos on huono, aiheuttaa pysyvän haitan, jonka haittaluokka on 5 ̶ 8. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle proteesilla hoidetun lonkkamurtuman seurauksena jäänyt pysyvä haitta yllä haittaluokka-asetuksessa tarkoitetun toiminnalliselta tulokseltaan huonon lonkkaproteesin tasolle. Ottaen huomioon haittaluokka-asetuksen toiminnalliselta tulokseltaan hyvää lonkkaproteesia koskevan kohdan sekä alaraajojen yleistä toiminnanvajavuutta koskevan kohdan Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämää, haittaluokan 3 mukaista pysyvän haitan korvausta asianmukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia