Tapahtumatiedot

A (s.1956) on vakuutettuna lainaturvavakuutuksella, johon sisältyy vakuutusturva kuoleman sekä tapaturmasta aiheutuneen pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta. A:lle oli sattunut 19.4.2012 työtapaturma, jossa hänen kenkänsä oli jäänyt kannastaan kiinni portaaseen. A oli siirtänyt jalkaa nopeasti eteenpäin estääkseen kaatumisen, jolloin jalka oli taittunut taaksepäin. A:n vasen polvi on jäänyt tapaturman jälkeen kivuliaaksi. Kansaneläkelaitos on myöntänyt A:lle kansaneläkkeen työkyvyttömyyseläkkeenä 1.1.2017 alkaen.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvausta vedoten päätöksissään siihen, että tapaturman jälkeen otetussa polven magneettikuvassa ei ollut todettu tapaturman aiheuttamia vammoja. Tutkimuslöydöksinä polvessa on todettu nivelrikkomuutoksia reisiluun nivelnastassa ja myös sääriluun puolella. Sittemmin näitä muutoksia oli siistitty polven tähystysleikkauksessa, jossa mitään tapaturmaisia vammoja ei havaittu. Vakuutusyhtiö on todennut, että vakuutuksesta ei korvattu työkyvyttömyyttä tai haittaa, joka johtui sairausperäisestä nivelrikosta. Lääkärinlausunnoista ei ilmennyt, että tapaturma olisi aiheuttanut A:n työkyvyttömyyden ja oireet.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin. A tuo esille, että hän oli tehnyt työtä kotihoidossa ilman kipuja ja hän oli liikkunut paljon. A oli viihtynyt työssä hyvin ennen tapaturmaa ilman ylimääräisiä poissaoloja. Lääkärit eivät kirjanneet kaikkia A:n asioita. A vaatii korvausta menettämistään työvuosista ja tuloista sekä kivuista ja säryistä korkoineen.

Vakuutusyhtiö on toistanut aiemman kantansa asiassa. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n oireet eivät ole vaadittavassa syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Lisäksi vakuutusyhtiö on lausunut, että paitsi oireiden sairausperäisyyden vuoksi korvausta pysyvästä haitasta ei ole maksettu myöskään siksi, että vakuutusehtojen haittaluokkavaatimus vähintään haittaluokka 10 mukaisesta haitasta ei ollut täyttynyt.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytettävissään hoitokertomukset 20.4.2012, 24.4.2012, 30.4.2012, 4.5.2012, 7.5.2012, 21.1.2013, 4.4.2014, 26.9.2016, 12.2.2016, 31.5.2016 ja B-lausunto 5.10.2016.

Sairauskertomuksessa 20.4.2012 todetaan, että A on kävellyt hiukan ontuen, kummassakaan polvessa ei ollut turvotusta, kuumotusta tai mustelmaa. Molemmin puolin polven höyläys krepitoi jonkin verran. Kipu tuntui polven kummallakin reunalla. Polven koukistus-ja ojennusliike oli täysi. Nivelkierukkaa puristettaessa kipua oli polven seudussa, ei nivelraossa. Sairauskertomusmerkintöjen 24.4.2012 mukaan vasemman polven ojennuksessa kipu tuli polvitaipeen taakse molemmille reunoille. Vasemman polven venähdyksen johdosta A oli ollut työkyvytön 20.4.2012 – 27.4.2012. Sairauskertomusmerkintöjen 30.4.2012 ja 7.5.2012 mukaan vasen polvi oli edelleen kivulias. Koukistusvajaus oli 10 astetta ja ojennusvajaus 20 astetta kivun takia. Nivelraoissa oli arkuutta. Polven alueen nivelten ja siteiden sijoiltaanmenon ja nyrjähdyksen johdosta A oli työkyvytön 28.4.2012 – 20.5.2012. Sairauskertomusmerkinnän 4.5.2012 mukaan vasemman polven röntgenissä ei ole todettu murtumia.

Sairauskertomuksessa 21.1.2013 todetaan, että A oli ollut kaatumisesta lähtien sairauslomalla. Lokakuussa 2012 tehdyssä magneettitutkimuksessa oli löydöksenä rustodegeneraatiota eli artroosia (nivelrikkoa). A:n vasemman polven tähystysleikkauksessa 21.1.2013 ei havaittu selvää vammaa. Polven eturistiside ja nivelkierukka olivat ehyet. Leikkauksessa oli siistitty polven nivelrikkomuutoksia.

Sairauskertomuksesta 4.4.2014 ilmenee, että A:lla oli laaja-alaisia TULES-oireita, polven muu primaarinen nivelrikko (Arthrosis genus l.dx), määrittämätön reumasairaus (Fibromyalgia) ja muu systeeminen sidekudossairaus (Syndroma hypermobilitas).

Lääkärinlausunto B:n (5.10.2016) mukaan A oli katsottu 5.10.2016 alkaen toistaiseksi työkyvyttömäksi polven nivelrikon johdosta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Lainaturvavakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 18.9.2006 alkaen) kohdan 3.2 (Tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan turva) mukaan vakuutussumma korvataan, jos turvan voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta aiheutuu vuoden kuluessa vakuutetulle jokin seuraavista vakuutustapahtumista:

• (…)
• Toisen jalan tai molempien jalkojen pysyvä ja täydellinen (STM:n päätöksen 1012/86 haittaluokka 10 tai suurempi) käyttökyvyttömyys tai amputointi nilkasta tai sen yläpuolelta.
• Pysyvä työkyvyttömyys. Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Myös yli vuoden kuluttua tapaturmasta aiheutunut pysyvä työkyvyttömyys korvataan.

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja odottamaton ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Tapaturmana ei pidetä vamman syntymistä hitaasti poikkeuksellisen olosuhteen tai liikkeen aiheuttamana.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2. (Tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan turva) mukaan korvausta ei makseta, jos vakuutustapahtuma johtuu välittömästi tai välillisesti

• sairaudesta tahi jo ennen turvan voimaantuloa syntyneestä ruumiinviasta tai vammasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A oikeutettu pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan korvaukseen hänelle 19.4.2012 sattuneen tapaturman seurauksena.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella, toisin sanoen pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINEN käytettävissä olevista hoitokertomuksista ilmenee, että A:lla oli tapaturman 19.4.2012 jälkeen diagnosoitu vasemman polven venähdysvamma. Polven kipujen jatkuttua diagnoosiksi oli asetettu polven alueen nivelten ja siteiden sijoiltaanmeno. Murtumia ei ole todettu. Magneettikuvauksessa lokakuussa 2012 tapartumaisia vammoja ei kuitenkaan ollut havaittu vaan löydöksenä on ollut polven nivelrikko. Tähystysleikkauksessa 21.1.2013 ei myöskään ole havaittu tapaturmaperäisiä muutoksia. Sen sijaan polven nivelrikkomuutoksia oli siistitty.

1. Tapauksen arviointi tapaturmaisen pysyvän työkyvyttömyyden osalta
    

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden korvaussumma maksetaan, jos vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta pysyvä työkyvyttömyys. Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

FINE toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen mukaan A:n pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus on ollut voimassa vain tapaturmien varalta. Sen vuoksi A:n pysyvää työkyvyttömyyttä arvioitaessa voidaan ottaa huomioon ainoastaan niiden A:n työkykyyn vaikuttavien vammojen jälkitila, jotka A on saanut tapaturman 19.4.2012 seurauksena. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella FINE katsoo, että A ei yksinomaan hänellä tapaturman jälkeen todetun polven venähdysvamman vuoksi ole tullut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla pysyvästi työkyvyttömäksi, vaan työkyvyttömyyden olennaisena syynä ovat olleet A:lla tutkimuksissa todetut pitkäaikaiseen polven nivelrikkoon eli polven kulumasairauteen sekä muihin tuki- ja liikuntaelinongelmiin liittyneet oireet, joilla ei ole yhteyttä A:n 19.4.2012 sattuneeseen tapaturmaan. Korvausoikeutta ei vakuutusehtojen mukaan synny vain sillä perusteella, että mainitut sairausmuutokset on todettu vasta tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa.

2. Tapauksen arviointi pysyvän haitan osalta

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta aiheutuvan pysyvän haitan vakuutussumma korvataan, jos turvan voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle toisen jalan tai molempien jalkojen pysyvä ja täydellinen (STM:n päätöksen 1012/86 haittaluokka 10 tai suurempi) käyttökyvyttömyys tai amputointi nilkasta tai sen yläpuolelta.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle ei ollut aiheutunut tapaturman 19.4.2012 seurauksena vakuutusehdoissa edellytettyä jalan pysyvää ja täydellistä käyttökyvyttömyyttä tai amputointia. Saadun selvityksen mukaan A:n polven oireilu on edellä selostetuin tavoin muutoinkin johtunut pääosin muusta syystä kuin 19.4.2012 sattuneesta tapaturmasta. Tämän vuoksi FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Ylönen