Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (s. 2006) osallistui 29.7.2018 200 metrin juoksuun, kun hän maaliin tulon jälkeen välittömästi juoksun loputtua tunsi reidessä pistävää kipua. Vakuutetun huoltaja (jäljempänä asiakas) haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö ei korvannut vahinkoa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Vahinkotapahtumassa 29.7.2018 ei vakuutusyhtiön päätöksen mukaan ollut kysymys vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta, sillä vahinkoilmoituksesta ei ilmennyt mitään ulkoisen syyn, kuten kaatumisen tai iskun, aiheuttamaa tapaturmaa tai yksittäistä äkillistä liikettä tai voimanponnistusta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on vaatinut kirjelmässään ja lisäkirjelmässään, että vamma katsotaan tapaturmaksi ja hoitokulut korvataan. Urheilulääkäri on kirjannut asian tapaturmaksi eikä urheiluvammaksi. Vamman johtuvan tapaturmasta eikä urheilun aiheuttamasta rasituksesta. Aikaisemmin ei ole ollut mitään vastaavaa vammaa ja reisilihas ja jänne vioittuivat ja oireet alkoivat juoksukilpailussa maaliin tulon jälkeen.
Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemman kantansa. Kyseessä ei ole yksityistapaturmavakuutuksen ehdoissa määritelty tapaturma, vaan reisi on kipeytynyt ilman ulkoista syytä tai yksittäistä poikkeavaa liikettä. Reidessä on tuntunut pistävä kipu juoksun jälkeen. Perusteita aiempien päätösten muuttamiselle ei ole.
Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että tapaukseen sovellettavat oikeat vakuutusehdot ovat 1.1.2017 voimaan tulleiden ehtojen asemasta 1.3.2018 lukien voimaan tulleet vakuutusehdot, mutta että sovellettava ehtokohta on saman sisältöinen, eikä siten asialla ole merkitystä korvauskäsittelyn kannalta eikä näin muodoin vaikutusta ratkaisun lopputulokseen.
Sopimusehdot
Sovellettavat vakuutusehdot 1.3.2018
Vakuutusehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman vakuutetun sitä tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös äkillinen liike ja voimanponnistus, josta on aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen saamisen edellytyksenä on, että hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun reiden kipeytyminen 29.7.2018 ollut seurausta yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiin-vamman hänen tahtomattaan. Lisäksi korvataan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma. FINE toteaa, että korvauksen saaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi tapaturmaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuneet vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan vakuutettu oli osallistunut lasten 200 metrin juoksukilpailuun 29.7.2018, jollin maaliin tulon jälkeen välittömästi juoksun loputtua oikeassa reidessä oli tuntunut pistävä kipu. Tapahtuneen jälkeen tehdyssä tutkimuksissa on diagnosoitu suoran reisilihaksen yläpään jänteen ja lihaksen osittainen repeämä. Hoidoksi määräytyi fysikaalinen hoito.
FINElle toimitettujen selvitysten mukaan vakuutetun reiden kipeytymiseen ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttävää ulkoista syytä, vaan kipeytyminen on havaittu kilpajuoksusuorituksen jälkeen juoksun loputtua maalissa. Vahinkokuvauksesta ei myöskään ilmene, että reiden kipeytymiseen olisi vaikuttanut mikään vakuutusehdoissa edellytetty yksittäinen liike tai voimanponnistus, vaan reisi on kipeytynyt hallitun juoksuliikesarjan jälkeen.
Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, ettei vakuutetun reiden kipeytyminen ei ole johtunut vakuutusehtojen edellyttämästä tapaturmasta ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre