Tapahtumatiedot
Asiakas kompastui ja kaatui loukaten matkallaan Thaimaassa 23.1.2018. Asiakas loukkasi kasvonsa ja hänen hampaansa d 21 katkesi. Hampaaseen tehtiin matkakohteessa osaproteesi. Hammaslääkärin vastaanotolla 1.3.2018 todettiin hampaan d 21 juuren olevan restauraatiokelvoton ja hoidoksi määräytyi hampaan d 21 poisto ja sen korvaaminen implanttihampaalla. Asiakas haki korvausta matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja sekä antoi maksusitoumuksen, jonka mukaan yhtiö korvaa uuden kruunun osuuden 1.200 euroa. Implanttihoidon osalta korvausvaatimus evättiin.
Päätös ei muuttunut vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiö perusteli kielteistä päätöstään sillä, että ehtojen mukaan tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään tapaturmaa edeltävään tilaan. Tällä tarkoitetaan yhtiön mukaan sitä, että vakuutuksesta tulee korvattavaksi hammashoitokuluista ainoastaan se osuus, jonka voidaan katsoa aiheutuneen tapaturmasta. Asiakkaan nastakruunu irtosi tapaturmassa, mutta hampaan juureen ei ole ilmoitettu tulleen vaurioita. Juuri oli aiemmin juurihoidettu ja sen tila ennusteeltaan huono, mikä vuoksi sen poisto ja implanttihoito on yhtiön mukaan järkevä ja oikea ratkaisu. Vakuutuksesta voidaan kuitenkin korvata vain uuden kruunun osuus, jolla hampaan tila katsotaan palautetun ennen tapaturmaa olleeseen tilaan. Poistolla ja implanttihoidolla hammas saatetaan parempaan tilaan kuin se oli ennen tapaturmaa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan kaikki vahinkotapahtumasta aiheutuneet kulut, eikä pelkästään kruunun osuutta. Asiakkaan mukaan hampaan poiston syynä oli tapaturma. Kaatuminen aiheutti hampaaseen niin pahat vauriot, ettei sitä voitu korjata siihen kuntoon, että hampaaseen olisi voitu kiinnittää uusi kruunu. Asiakas on todennut lisävastineessaan, että kaatumisen aiheuttama valtava isku olisi aiheuttanut juuren murtumisen, vaikkei sitä olisikaan aiemmin juurihoidettu. Asiakas totesi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä, että asiakkaalle ei ole tullut mitään vammoja todetun vahinkotapahtuman jälkeen, eikä mitään sairautta tai vikaa ole todettu, joka olisi myötävaikuttanut vammojen syntymiseen. Asiakkaan mukaan implanttihoito on välttämätön, jotta hampaat tulevat siihen kuntoon, kuin ne olivat ennen tapaturmaa.
Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemman kantansa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen on todennut lausunnossaan asiakkaalla olleen ennen tapaturmaa vasemmassa yläetuhampaassa d21 niin sanottu nastakruunu. Nastakruunu on valmistettu sellaiseen hampaaseen, josta on ollut jäljellä enää juuriosa. Kruunu kiinnittyy juuriosaan kruunussa olevan niin sanotun nastan avulla. Juuriosaan on valmistusvaiheessa porattu juurikanavaan upotus nastaa varten ja kruunu siinä olevine nastoineen on sementoitu juureen kiinni. Tapaturman 23.1.2018 seurauksena nastakruunu on irronnut sementoinnistaan ja suuhun on jäänyt pelkkä hampaan juuriosa. Hammaslääkärin tutkimuksessa 1.3.2018 ei ole mitään mainintaa juuriosaan tulleista vaurioista, lohkeamisista tai murtumista. Röntgenkuvissa ei ole todettu oleellisia murtumia, joten ainoa selkeä vamma on kruunun irtoaminen.
Piironen toteaa, että kaatumisvamma voi sopivassa kulmassa ja sopivaan esteeseen kohdistuessaan aiheuttaa terveenkin hampaan terän katkeamisen. Kyseessä olevassa tapaturmassa hammaskudos ei periaatteessa katkennut, vaan siinä oleva keinoaine irtosi muusta hammaskudoksesta.
Piirosen mukaan hampaan d21 korvaaminen implantilla ei ole tapaturmaisin syin perusteltua. Tapaturmaisin syin on perustelua korvata uusi kruunu. Nastakruunu on tervettä hoitamatonta hammasta heikompi rakenne, joten sen voidaan olettaa irtoavan tai kiinnityksen rikkoutuvan helpommin kuin terve hammas.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017) määritelmäosan mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
…
Ehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.
Korvaaminen edellyttää, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassaolevien vakuutusehtojen mukaisesti.
…
Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kyse siitä, miltä osin tapaturmassa vahingoittuneen hampaan hoitokulut tulisi korvata vakuutuksesta.
Tapaukseen sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut. Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakas on kompastunut ja kaatunut 23.1.2018 kasvoilleen, jolloin hänen etuhampaansa katkesi. Hampaaseen tehtiin matkakohteessa osaproteesi. Asiakas hakeutui hoitoon Suomessa 1.3.2018, jolloin hampaan d 21 juuri todettiin restaraatiokelvottomaksi ja hoidoksi määräytyi hampaan d.21 poisto ja korvaaminen implantilla.
FINEn pyytämässä asiantuntijalausunnossa suukirurgian erikoislääkäri Jouko Piironen on katsonut, että tapaturman 23.1.2018 seurauksena nastakruunu on irronnut sementoinnistaan ja suuhun on jäänyt pelkkä hampaan juuriosa. Hammaslääkärin tutkimuksessa ja röntgenkuvissa ei ole mitään mainintaa juuriosaan tulleista vaurioista, lohkeamisista tai murtumista, joten ainoa selkeä vamma on kruunun irtoaminen.
FINE katsoo asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella, ettei asiakkaan hammas d 21 vastannut tervettä hammasta. Hampaaseen oli asennettu kruunu ja sitä oli juurihoidettu ennen tapaturmaa. Edellä mainituin perustein asiassa jää osoittamatta, että hampaan d 21 poistaminen ja korvaaminen implantilla, on seurausta yksinomaan 23.1.2018 sattuneesta tapaturmasta, vaan hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton tekijä, hampaan d 21 heikentynyt kunto. FINE katsoo tapaturman johdosta riittävänä hampaan d 21 kruunun osuuden korvaamista hampaan saattamiseksi ehtojen mukaiseen tapaturmaa edeltävään tilaan ja pitää näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki