Tapahtumatiedot
A (s. 2003) on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, joka sisältää muun muassa hoitokuluturvan tapaturmien ja sairauksien varalta. Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluturva ei ole voimassa kilpaurheilussa. A harrastaa aktiivisesti joukkuevoimistelua. A on 23.2.2017 alkaen ollut tutkittavana ja hoidettavana molemmissa takareisissä ilmenneiden kipujen vuoksi. Tutkimus- ja hoitokuluista on haettu korvausta sairausvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että takareisioireilu johtuu kilpaurheiluun liittyvässä harjoittelussa tapahtuneesta rasituksesta. Koska hoitokuluturva ei vakuutusehtojen mukaan ole voimassa kilpaurheilussa, yhtiö ei korvaa haettuja kuluja.
Asiakkaan valitus
A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Valituksessaan A:n huoltaja katsoo, että on mahdotonta osoittaa, onko A:n vamma syntynyt kilpaurheilussa vai muun liikunnan ja leikin yhteydessä. A:n ikäinen lapsi leikkii trampoliinilla, pyöräilee, juoksentelee ja voimistelee vapaa-ajalla sekä liikkuu koulun liikuntatunnilla. A on kilpaillut viimeksi joulukuussa 2016. Keväällä 2017 hän oli paljon poissa harjoituksista. Koulumatkapyöräily, joka oli kivuliain asia, lopetettiin. Siitä huolimatta kipu ei helpottunut ja vaiva alkoi myös toisella puolella kehoa. A:n huoltaja katsoo, että vamma on syntynyt kasvupyrähdyksen, suuren liikuntamäärän ja myöhemmin fysiatrilla löydetyn kehon toiminnallisen ongelman yhteisvaikutuksesta. Kilpaurheilun vaikutusta ei voida sulkea pois, mutta kuitenkaan ei voida osoittaa, että vamma johtuisi pelkästään tai pääasiassa siitä. Joka tapauksessa tutkimukset eli ortopedin ja fysiatrin vastaanottokäynnit sekä magneettitutkimus tulisi korvata.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö uudistaa vastineessaan korvauspäätöksessään esitetyt seikat.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 23.2.2017, magneettitutkimuslausunnot 9.3.2017 ja 20.4.2018 sekä sairauskertomustekstit 23.2.2017 ja 25.4.2018.
Ortopedin laatiman E-lausunnon 23.2.2017 mukaan A on aktiivisesti harjoitteleva joukkuevoimistelija; harjoituksia on 5 ̶ 6 kertaa viikossa. Syksyllä 2016 A:lla on ollut suoran reisilihaksen kiinnityskohdan kiputila, joka on parantunut. Alkuvuodesta 2017 oikea takareisi on alkanut vaivata eikä harjoitusohjelman keventämisestä ole ollut apua. Kipu ei ole mennyt täysin ohi seuraavaksi päiväksi ja se on tuntunut jo heti harjoitusten alussa ja istuessakin. Vastaanotolla on todettu selvä venytyskipu oikealla takareiden lihasten kiinnitysalueella sekä tunnusteluarkuutta istuinkyhmyn alueella. A:lle on ohjelmoitu magneettitutkimus sekä ohjeistettu tauottamaan hypyt, venytykset ja muut kipua aiheuttavat harjoitteet. Magneettitutkimuslausunnon 9.3.2017 mukaan tutkimuksessa on todettu istuinkyhmyssä takareiden lihasten kiinnityskohdassa hohkaluun turvotusta. Kiinnityksen repeämää tai pehmytkudosturvotusta ei ole todettu.
A:lle on 20.4.2018 tehty uusi magneettitutkimus, jossa on todettu vasemmalla kaksipäisen reisilihaksen istuinkyhmykiinnitysalueella jänteen ärsytystilaa. Oikealla puolella löydös on ollut normaali. Fysiatrin sairauskertomustekstin 25.4.2018 mukaan kipua on ilmaantunut myös vasempaan takareiteen syksyn 2017 aikana. Vasemman takareiden ongelma on vaivannut edelleen, oikea on ollut rauhallisempi. Kipu on tuntunut venyttäessä. Seistessä tai kävellessä oireita ei ole ollut, mutta kipu on tuntunut nopeissa liikkeille lähdöissä. Kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu hermojuurikireyttä. Polven vastustettu taivutus ei ole aiheuttanut kipua, lonkan aktiivinen ojennus on saanut aikaan takareiden lihaskiinnitysalueen kivun. Alaraajaheijasteet ovat olleet normaalit, rauhalliset ja symmetriset ja alaselkä rauhallinen. Fysiatri on arvioinut, että kyseessä on rasituksellinen tila ja selkeä vasemman lantiopuoliskon vakauttamisen ongelma, joka on saatavissa kuntoon liikeharjoittelulla fysioterapian tukemana. Harjoittelussa on ohjeistettu tekemään kivuttomia suoritteita ja palaamaan normaaliharjoitteluun, kun liikemallit ovat kunnossa. Kipulääkitykseksi on määrätty Naprometin.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on todettu ensin oikean takareiden lihaskiinnityksen oireistoa ja myöhemmin vastaava tila vasemmalla. Kyseinen oireisto käynnistyy usein yksittäisen rakenteeseen kohdistuvan voimakkaan venytyksen seurauksena. Usein sen taustalla on jänteen ja/tai sen kiinnityksen rappeumakehitys. Joissakin tapauksissa, joissa vahinkomekanismi on erityisen voimakas, jänne vetää repeytyessään mukanaan kiinnitysalueelta luukappaleen.
A:n ikäisillä todetun kaltainen oireilu ei ole tavallista. Jos sellaista ilmenee, oireilun käynnistymisen taustalla on joko selkeä yksittäinen vahinkotapahtuma tai, kuten tässä tapauksessa, ennen oireilun alkua tapahtunut toistuva ja poikkeava rasittaminen. A:n oireisto on käynnistynyt takareiden lihasten kiinnitysalueiden kudoksen aktiivisen harrastamisen yhteydessä tapahtuneen rasittamisen yhteydessä. Siihen on vaikuttanut lihastoimintojen ja kiinnitysalueen rakenteiden riittämätön vahvistaminen suoritteiden edellyttämälle tasolle.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n takareisien tutkimus- ja hoitokulut korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskausilla 25.1.2017 ̶ 24.1.2018 ja 25.1.2018 ̶ 24.1.2019 sattuneisiin vakuutustapahtumiin sovelletaan 1.1.2017 alkaen voimassa olevia henkilövakuutusehtoja. Vakuutuskirjojen mukaan A:n henkilövakuutusturva sisältää mm. hoitokuluturvan tapaturmien ja sairauksien varalta.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 3.2.1 (Kilpaurheilun määritelmä) mukaan kilpaurheilulla tarkoitetaan urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämiä kilpailuja tai otteluita, valmennusohjelman mukaisia harjoituksia sekä lajille ominaisia muita harjoituksia kilpaurheilun tasosta tai vakuutetun iästä riippumatta. (…)
Ehtojen kohdan 3.2.2 (Kilpaurheilu) mukaan [henkilövakuutuksen hoitokuluturva ja eräät muut turvat] eivät ole voimassa kilpaurheilussa. (…)
Hoitokuluturvan ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan (…) korvausta maksetaan vain, mikäli kulut ovat syntyneet turvan voimassa ollessa. Jos kulut johtuvat tapaturmasta, tulee myös tapaturman olla sattunut turvan voimassaoloaikana.
Asian arviointi
A on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, jonka hoitokuluturva ei ole voimassa kilpaurheilussa. Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko A:n molempien takareisien kiputilan tutkimuksesta ja hoidosta 23.2.2017 alkaen aiheutuneet kustannukset korvata sairausvakuutuksesta, vai onko kiputila johtunut vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamasta kilpaurheilusta.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on aktiivinen kilpavoimistelija, joka on oireilun alkaessa osallistunut kilpavoimisteluharrastukseen liittyviin harjoituksiin 5 ̶ 6 kertaa viikossa. Vuoden 2017 alkupuolella alkanut takareisien oireilu on tulkittu rasitusperäiseksi. Magneettitutkimuksessa 9.3.2017 on todettu oikealla hohkaluun turvotusta takareiden lihasten kiinnityskohdassa. Toisessa magneettitutkimuksessa 20.4.2018 on todettu vasemmalla kaksipäisen reisilihaksen istuinkyhmykiinnitysalueella jänteen ärsytystilaa.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla todettu tila on A:n ikäisillä epätavallinen. Se voi liittyä joko selkeään yksittäiseen tapaturmavammaan tai toistuvaan ja poikkeavaan rasitukseen. Ottaen huomioon hankkimansa asiantuntijalausunnon ja A:n kilpaurheiluharrastuksesta esitetyn selvityksen Vakuutuslautakunta pitää todennäköisempänä, että A:n takareisioireisto on ollut seurausta kilpavoimisteluharrastukseen liittyvästä rasituksesta eikä A:n ikäiselle lapselle tavanomaisista liikunnallisista aktiviteeteistä A:n huoltajan esittämällä tavalla. Koska sairausvakuutuksen hoitokuluturva ei ole voimassa kilpaurheilussa, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov