Haku

FINE-014125

Tulosta

Asianumero: FINE-014125 (2019)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 26.02.2019

Tapaturmakäsite. Sairauden aiheuttamaa vahinkotapahtumaa koskeva rajoitusehto. Tajunnan menetyksestä johtunut kaatuminen. Tuliko kaatumisesta aiheutunut vahinko korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 20.2.2018 mukaan vakuutettu A (s. 1991) oli 19.2.2018 kävelemässä, jolloin hän oli pyörtynyt tiellä ja kouristellut. Kaatumisen seurauksena A:n etuhampaita katkesi. A haki kaatumisen yhteydessä aiheutuneiden vammojen tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi antamissaan korvauspäätöksissä, että A:n kaatuminen oli johtunut sairaudesta. Kyseessä oli todennäköisesti epileptinen kohtaus, jonka seurauksena oli tapahtunut kaatuminen ja kouristelu. Yhtiö viittasi vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta, ja hylkäsi A:n korvaushakemuksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A viittaa kirjelmissään Vakuutuslautakunnan vastaavantyyppisiä tapauksia koskevaan käytäntöön ja toteaa, että vakuutusyhtiön tulee osoittaa sairauden aiheuttamaa vahinkotapahtumaa koskevan rajoitusehdon soveltuminen hänen tapaukseensa.

A:lle tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu mitään sairautta, joka olisi aiheuttanut kaatumisen. Pyörtymisen syytä ei ole saatu selville. Kohtausta on pidetty epileptiformisena (epilepsian kaltaisena), mutta epilepsiadiagnoosia ei ole asetettu. A keskeytti lääkityskokeilun kahden päivän käytön jälkeen, eikä kohtauksia ole tämän jälkeen ollut. Rajoitusehdon soveltuminen A:n tapaukseen jää näyttämättä, joten vakuutusyhtiön tulee korvata vahinko.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että vahinkotapahtuman tulee vakuutusehtojen mukaan aiheutua jostakin ulkoisesta syystä, jotta sitä voitaisiin pitää vakuutusehtojen mukaisena korvattavana tapaturmana. Tämä edellyttää nyt käsiteltävänä olevan kaltaisissa tapauksissa, että itse kaatuminen on jonkin ulkoisen tekijän seuraus. Yhtiö katsoo, että pään iskeytyminen maahan on vahinkotapahtuman seuraus, ei sen aiheuttaja. A:n kaatuminen on yhtiön kannan mukaan johtunut A:n omasta kehosta, ei ulkoisesta tekijästä. Vahinkotapahtuma ei siten täytä vakuutusehtojen mukaisen korvattavan tapaturman määritelmää.

Lisäksi asiassa on kyse siitä, onko vahinkotapahtuma aiheutunut vakuutetun sairaudesta vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla. Tapahtuman todistanut ohikulkija on kertonut A:n kaatuneen suorilta jaloiltaan. A on ollut tajuttomana ja kouristanut minuutin ajan. A:ta tutkinut neurologi on pitänyt kohtausta epileptiformisena tajuttomuus-kouristuskohtauksena. A:lle on määrätty lääkitys ja ajokieltoa. Neurologi on pitänyt diagnoosia todennäköisenä siitäkin huolimatta, että löydökset ovat suoritetuissa tutkimuksissa jääneet normaaleiksi. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei terveelle ihmiselle määrätä lääkehoitoa ja ajokieltoa. Yhtiö pitää selvitettynä, että vahinkotapahtuma on aiheutunut A:n sairaudesta ja pitää antamiaan kielteisiä korvauspäätöksiä vakuutusehtojen ja Vakuutuslautakunnan vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaisina.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomustekstejä ja lausuntoja ajalta 19.2. ̶ 30.4.2018.

Sisätautien päivystyksen sairauskertomustekstin 20.2.2018 mukaan A on 19.2.2018 kadulla liikennevaloissa seistessään kaatunut maahan kasvoilleen. Ohikulkijan mukaan A on kouristanut minuutin ajan kaikilla raajoilla symmetrisesti. Kohtauksen jälkeen A on ollut kuorsaava ja unessa hetken aikaa. Ensihoidon tullessa paikalle A on ollut desorientoitunut ja kertonut luulleensa, että hänet on kaapattu ja pyrkinyt pystyyn ja karkuun. A on kuitenkin orientoitunut nopeasti. Huimausta, pahoinvointia, oksentelua, päänsärkyä tai rytmihäiriötuntemuksia ei ole ollut. Ensihoitoraportissa Glasgow Coma Scale -pisteet ovat olleet 14/15. Verensokeri on ollut normaali ja kuumetta ei ole ollut. Verenpaine on ollut alkuun 152/93 ja syke 150. Kaatuessa A on loukannut kasvonsa ja etuhampaita on mennyt poikki. Päivystykseen tullessaan A:n yleistila on ollut hyvä ja hän on ollut orientoitunut ja oireeton. Seurannan aikana vointi on ollut vakaa eikä kouristelua tai muuta poikkeavaa ole ilmennyt. Diagnoosiksi on merkitty R55, pyörtyminen ja kollapsi. A on ohjattu hammaslääkärin arvioon ja lisäksi lähetetty paperit tiedoksi neurologian poliklinikalle mahdollisia jatkotutkimuksia ajatellen. Ajokielto on määrätty kolmeksi kuukaudeksi. Sairauskertomustekstin mukaan A:lla on kerran aiemmin, syyskuussa 2017, ollut pyörtymis- ja kouristuskohtaus ja häntä on tuolloin tutkittu neurologian päivystyksessä ja lokakuussa 2017 neurologian poliklinikalla. Pään tietokonekerroskuvaus ja aivosähkökäyrä ovat olleet normaalit ja tilannetta on päädytty pitämään vasovagaalisena kollapsina eli ns. tavallisena pyörtymisenä.

Neurologian poliklinikan sairauskertomusmerkinnän 13.3.2018 mukaan A:lle on tehty aivojen magneettikuvaus, jonka löydös on ollut normaali. Kuvauksessa ei ole todettu mitään sellaista löydöstä, joka altistaisi epileptisille kohtauksille. Neurologi on kuitenkin arvioinut, että 20.2.2018 tapahtunut kohtaus on ollut luonteeltaan epileptiformiseen eli epilepsian kaltaiseen tajuttomuus-kouristuskohtaukseen sopiva. Neurologi on suositellut levetirasetaamilääkitystä, jota A ei kuitenkaan ole halunnut käyttää. Merkinnän 14.3.2018 mukaan syyskuussa 2017 sattunut kohtaus on liittynyt matkapahoinvointiin. A:n sisarella on tyypillisten vasovagaalisten altisteiden yhteydessä pyörtymisiä, joiden yhteydessä on lyhyt kouristus. A:n 20.2.2018 sattuneeseen kohtaukseen ei ole löytynyt mitään edeltäviä altistetekijöitä ja kohtauksen selkeiden epileptiformisten piirteiden perusteella neurologi olisi suositellut lääkehoitoa. Diagnoosia ei kuitenkaan ole saatu varmistettua. A:n pyynnöstä antamassaan lausunnossa 30.4.2018 A:ta tutkinut neurologi toteaa vielä yhteenvetona, että lääkehoidon käyttöä on suositeltu kohtauksen 20.2.2018 selkeän epileptiformisuuden perusteella. Diagnoosia ei voida pitää aivan varmana, mutta kuvatun kohtausluonteen perusteella sitä voidaan kuitenkin pitää todennäköisenä. Tämän vuoksi myös varoaika autolla ajon suhteen on katsottu vuodeksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n 19.2.2018 tapahtunut kaatuminen korvata tapaturmana yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.10.2017 ̶ 30.9.2018 sattuneisiin vahinkoihin sovelletaan 1.1.2016 alkaen voimassa olevia vakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 71.1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 71.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut

  • vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta (…).

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että yleisessä korvauskäytännössä ja vakiintuneessa lautakuntakäytännössä on tapaturmiksi katsottu myös sellaiset tilanteet, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu pelkästään sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Kaatuminen on tällöin yleensä seurausta joko tasapainoaistin tai motoriikan hetkellisestä häiriöstä tai siitä, että vakuutettu yksinkertaisesti arvioi raajojensa liikeradan väärin. Samoin tavallisesta pyörtymisestä johtuneita kaatumisia on vakiintuneen korvauskäytännön mukaan pidetty korvattavina tapaturmina. Ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on näissä tilanteissa jonkin kehonosan iskeytyminen tai vääntyminen ulkoista estettä, kuten lattiaa tai kalusteita vasten.

Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että vahinkotapahtumassa 19.2.2018 on sinänsä ollut kyse vakuutusehtojen mukaisesta äkillisestä ja ulkoisesta tapahtumasta. Asiassa on ratkaisevaan, onko näytetty riittävän luotettavasti, että kyse on ollut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Pyörtyminen on lyhytkestoinen, korkeintaan minuutin tai pari kestävä tajunnan häiriö, johon liittyy lihasten äkillinen veltostuminen. Pyörtymisen syy on ohimenevä aivojen toiminnan häiriö. Pyörtyminen voi johtua monista eri syistä. Yleisin syy pyörtymiseen on verisuonten jänteyden alentuminen. Veri pakkautuu pystyasennossa liiaksi kehoon ja alaraajoihin, jolloin aivot eivät saa tarpeeksi verta. Tavallista pyörtymistä edeltää usein jokin seuraavista tilanteista:

  • seisominen pitkään paikallaan
  • kipu, pelko tai epämiellyttävät kokemukset (rokotus, verinäytteen otto tai veren näkeminen)
  • pahoinvointi, oksentaminen
  • voimakas yskiminen.

Ennen pyörtymistä tuntuu usein ennakoivia oireita, kuten huojumista ja epävarmaa oloa seisoessa, pahoinvointia ja hikisyyttä, kalpeutta tai näön hämärtymistä ja näkökentän kaventumista. Maahan lysähtäneen pyörtyjän tajunta palaa nopeasti. Herätessään henkilö on säikähtäneen oloinen ja tuntee väsymystä. Hänellä ei yleensä ole muistikuvia itse lysähtämisestä, mutta hän voi muistaa ennen pyörtymistä olleita ennakoivia oireita. Lyhytaikainen tajuttomuus voi johtua myös sydämen rytmihäiriöstä tai aivojen toiminnanhäiriöstä. Näistä yleisin on epilepsia, johon liittyy kouristuksia. (Lähde: Duodecim Terveyskirjaston artikkeli Pyörtyminen (synkopee), julkaistu 24.10.2017, laatinut sisätautien erikoislääkäri Pertti Mustajoki.)

Yleistyneen kouristuksen aikana kaikki raajat ja vartalon lihakset kouristelevat. Samalla ”filmi katkeaa” eli tajunta on poissa. Kouristus menee pääsääntöisesti itsestään ohi viidessä minuutissa. Herätessä potilaalla on tokkurainen olo eikä tapahtuneesta muista mitään, lisäksi väsymys kestää usein koko kohtauspäivän. Kouristus on oire, joka voi johtua lukuisista syistä. Usein taustalla on aivojen sähköisen toiminnan äkillinen häiriö, jolloin puhutaan epileptisestä kohtauksesta. Yleensä seurauksena on yleistynyt kouristuskohtaus ja tajuttomuus, mutta epilepsian oireena voi joskus olla myös paikallisia kouristuksia. Myös tavalliseen, verenkierron lyhytaikaisesta häiriöstä johtuvaan pyörtymiseen voi joskus liittyä raajojen lihasnykäyksiä, mutta ne kestävät vain alle minuutin. (Lähde: Duodecim Terveyskirjaston artikkeli Kouristukset, julkaistu 19.1.2019, laatinut neurologian erikoislääkäri Sari Atula.)

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin, A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. A on 19.2.2018 seissyt liikennevaloissa, menettänyt äkillisesti tajuntansa ja kaatunut kasvoilleen. Paikalla ollut silminnäkijä on kertonut, että A on tapahtuneen jälkeen kouristellut kaikilla raajoilla symmetrisesti noin minuutin ajan ja tämän jälkeen ollut kuorsaava ja unessa hetken aikaa. Ensihoidon tullessa paikalle A on ollut desorientoitunut (sekava). A:ta on maaliskuussa 2018 tutkittu neurologian poliklinikalla. Neurologi on arvioinut kohtausta koskevien tietojen perusteella, että kyseessä on ollut epileptiforminen eli epilepsian kaltainen tajuttomuus-kouristuskohtaus. A:lle on ehdotettu kokeiltavaksi epilepsialääkitystä ja määrätty vuoden ajokielto. Magneettitutkimuksessa ja aivosähkökäyrässä ei ole kuitenkaan tehty poikkeavia löydöksiä. Neurologin lausunnon mukaan diagnoosia ei voida pitää varmana, mutta kuitenkin todennäköisenä.

Ottaen huomioon A:lla kaatumisen jälkeen ilmenneen kouristelun keston ja etenkin tajunnan palautumisen jälkeisen sekavuuden sekä A:ta tutkineen neurologin arvion kohtauksen luonteesta Vakuutuslautakunta katsoo, ettei kohtausta voida pitää niin kutsuttuna tavallisena pyörtymisenä. Vaikka kohtauksen syy on jäänyt selvittämättä, kysymyksessä on lautakunnan näkemyksen mukaan ollut ilmeinen sairauskohtaus. Sairauden aiheuttamat tapaturmat on yksityistapaturmavakuutuksessa rajattu korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia