Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1957) liukastui 21.12.2013 kaltevalla tasolla irtosoraan ja loukkasi vasenta lonkkaa ja rannetta. Asiakas hakeutui vasemman ranteen oireilun vuoksi työterveyslääkärin vastaanotolle 23.1.2014, jolloin todettiin vasemmassa ranteessa tunnusteluarkuutta herneluun kohdalla ja ranteen liikuttelu aristi. Röntgentutkimuksessa ei todettu tapaturmalöydöksiä. Asiakkaalle tehtiin 21.2.2014 yksityissektorilla vasemman ranteen ja vasemman lonkan röntgentutkimukset, joissa ei todettu murtumia. Vasemman ranteen magneettikuvauksessa 21.2.2014 todettiin muun muassa kolmioruston repeämä. Ranne tähystettiin 4.8.2014. Asiakas haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi antamissaan korvauspäätöksissä, että asiakkaalle oli tapaturman 21.12.2013 seurauksena aiheutunut vasemman lonkan ja vasemman ranteen lievät ruhjevammat, joiden osuus oireilusta oli ollut ohi jo asiakkaan hakeutuessa hoitoon. Yhtiö piti asiakkaan ranteesta tehtyjä tutkimuslöydöksiä sairausperäisinä. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii korvausta hoitokuluista, matkakuluista ja lääkekuluista sekä päiväkorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalta 23.1.2014 ̶ 21.12.2014. Lisäksi asiakas vaatii korvauksille viivästyskorkoa 2.3.2017 lukien. Asiakas toteaa, että hänellä on magneettitutkimuksessa 21.2.2014 todettu kolmiorustorakenteen repeämä, joka on ojennetun käden varaan kaatumisen tyyppivamma. Vaikka asiakkaalla on todettu myös STT-nivelen nivelrikkoa, on tämä ollut selvästi ”sivulöydös”, jolla ei ole ollut vaikutusta työkyvyttömyyteen tai hoidon tarpeeseen. Asiakas katsoo, että hänen oireensa ja niiden hoito sekä näistä johtunut työkyvyttömyys ovat johtuneet yksinomaan tapaturmasta 30.11.2015 saakka. Saatuaan tiedoksi FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon asiakas on toimittanut FINElle magneettitutkimuslausunnon 21.2.2014 ja esittänyt, että asiassa hankitaan toinen asiantuntijalausunto, joka perustuu täydelliseen asiakirja-aineistoon.
Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan, että asiakkaalle on tapaturman 21.12.2013 seurauksena aiheutunut lievät, venähdystasoiset vasemman lonkan ja ranteen vammat. Tällaiset vammat paranevat lääketieteellisen tietämyksen mukaan muutamissa viikoissa. Tilanteeseen liittyy yli kuukauden hoitoonhakeutumisviive, mikä viittaa lievään tapaturmavammaan. Vasemman ranteen tähystyksessä 4.8.2014 ei ole todettu tapaturmaperäisiä kolmiorustomuutoksia. Kolmiorustossa on todettu kookas pyöreä reunamiltaan rispaantunut repeämä. Vakuutusyhtiö katsoo, että kolmiorustossa todetut muutokset ovat normaalia kudoshaurastumaa ja ovat näin ollen muuta kuin vahinkotapahtumassa 21.12.2013 tulleita. Vakuutusyhtiö ilmoittaa aiemmasta kannastaan poiketen, että korvaa ensimmäisen lääkärikäynnin ja röntgentutkimuksen 23.1.2014 kustannukset, mikäli asiakas toimittaa kulutositteet yhtiölle. Lisäksi korvataan käyntiin liittyvät matkakulut. Vaaditun päiväkorvauksen osalta yhtiö toteaa, ettei asiakkaan vakuutus sisällä turvaa tapaturman aiheuttaman väliaikaisen työkyvyttömyyden varalta.
Lääketieteellinen selvitys
FINEllä on käytössään asiakasta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 23.1.2014 ̶ 4.12.2015.
Työterveyslääkärin röntgenlähetteen 23.1.2014 mukaan asiakkaalla on ollut vasemmassa ranteessa tunnusteluarkuutta herneluun kohdalla ja ranteen liikuttelu on aristanut. Tunnustellen ei ole todettu oireita jännetupissa. Kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu jännetuppitulehdukseen tai rannekanavaoireyhtymään viittaavaa. Tekstin mukaan asiakkaalla on vuosia ollut kausittain ranneoireilua rasitukseen liittyen. Röntgenlausunnon 23.1.2014 mukaan asiakkaalla on todettu STT-nivelessä (veneluun sekä ison ja pienen monikulmaluun välisessä nivelessä) selvää nivelrikkomadaltumaa.
Ortopedin laatiman E-lausunnon 19.2.2014 mukaan asiakas on edellisenä jouluna kaatunut ja loukannut vasemman ranteensa sekä lonkkansa, joka on osunut katukivetyksen reunaan. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman ranteen liikkeet ovat olleet hieman rajoittuneet ja kivuliaat ja rannenivelessä on todettu hieman löysyyttä. Ranneluiden tyvialueella kämmenen puolella on todettu tunnustellen aristusta. Asiakkaalle on ohjelmoitu vasemman lonkan röntgentutkimus sekä vasemman ranteen röntgen- ja magneettitutkimukset.
Röntgenlausunnon 21.2.2014 mukaan vasemman ranteen röntgentutkimuksen löydökset ovat olleet tutkimusta 23.1.2014 vastaavat. Vasemman lonkan röntgentutkimuksessa ei ole todettu murtumia, nivelpinnalla on todettu aivan vähäistä madaltumaa. Magneettitutkimuslausunnon 21.2.2014 mukaan asiakkaan vasemmassa ranteessa on todettu kolmioruston laaja repeämä, puolikuuluun ja kolmioluun välisen nivelsiteen repeämä, kyynärluun pituuden lisäys värttinäluuhun nähden sekä jo aiemmin röntgentutkimuksessa todettu STT-nivelen nivelrikko.
B-lausuntoon 5.9.2014 liitetyn leikkauskertomuksen 4.8.2014 mukaan asiakkaalle on tehty vasemman ranteen tähystystoimenpide, jossa on todettu kolmioruston keskiosan kookas pyöreä puutosalue, joka on siistitty. Puolikuuluun ja kolmioluun väli on todettu vakaaksi. Lisäksi on tehty kyynärluun pään osapoisto, jolla on pyritty vähentämään lisäpituuden aiheuttamaa nivelrakenteiden kuormittumista. 23.3.2015 on vielä tehty kyynärluun lyhennys. Asiakas on lääketieteellisten selvitysten mukaan ollut yksin ranneoireilun vuoksi täysin kykenemätön työhönsä 30.11.2015 saakka. Työkyvyttömyys on jatkunut tämän jälkeen ainakin 30.3.2016 saakka ja ranneoireilu on ollut yksi osatekijä työkyvyttömyydessä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet FINElle 26.9.2018 mennessä. Asiakkaan myöhemmin toimittama, 21.2.2014 päivätty magneettitutkimuslausunto on sellaisenaan sisältynyt E-lausuntoon 26.2.2014.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että hoitoon hakeutuminen on vahinkotapahtuman jälkeen tapahtunut viiveellä. Ensikäynnin sairauskertomustekstissä ei mainita tapaturmaa ja ranteen mainitaan oireilleen rasitukseen liittyen vuosia. Ranteessa todettiin tunnusteluarkuutta herneluun kohdalla ja aristusta liikkeissä. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen ensikäynnin 23.1.2014 sekä samana päivänä tehdyn röntgentutkimuksen. Ensikäynnillä tai röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä. Todettu ranneluiden nivelrikko ja kyynärluun suhteellisen pituuden lisääntyminen selittävät rasituksessa toistuvan ranneoireilun.
Asiakkaalla on röntgentutkimuksissa todettu veneluun ja ison sekä pienen monikulmaluun välisen nivelen nivelrikko sekä magneettitutkimuksessa kolmioruston laaja repeämä, puolikuuluun ja kolmioluun välisen nivelsiteen repeämä ja kyynärluun pituuden lisäys värttinäluuhun nähden. Kolmioruston keskiosan reikämäinen puutosalue on kolmioruston tyypillinen rakennemuutos ja sen synnyn taustalla on rakenteen heikentyminen, joka johtuu yleistyneestä nivelrakenteiden rappeumakehityksestä, sekä pitkäaikainen hankautuminen, mihin kyynärluun suhteellinen pituuden lisäys sekä työhön liittyvät kuormittuvat suoritteet aiheuttavat lisäkuormittumista. Nämä todetut muutokset ovat sairausperäisiä eivätkä ne ajallisesti tai laadullisesti sovi kuvatun tapaturman seurauksena syntyneiksi.
Sopimusehdot
Vakuutuskirjan 25.5.2013 mukaan asiakkaan yksityistapaturmavakuutus on vakuutuskaudella 1.7.2013 ̶ 30.6.2014 sisältänyt turvat tapaturman hoitokulujen, haitan ja tapaturmaisen kuoleman varalta.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.11.2010 alkaen) kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakkaalle on 21.12.2013 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut irtosoraan ja kaatunut ja kaatuessaan loukannut vasenta rannetta ja lonkkaa. Asiakas on hakeutunut tapaturman jälkeen ensimmäisen kerran lääkärin tutkittavaksi 23.1.2014, jolloin hän on maininnut ranneoireilun jatkuneen kausittain jo vuosien ajan ja liittyneen rasitukseen. Tapaturman sattumisesta tai lonkan oireilusta ei ensimmäisen lääkärikäynnin sairauskertomustekstissä ole mainintaa. Asiakkaalle on tehty ranteen röntgentutkimus, jossa on todettu STT-nivelen nivelrikkoa. Vasemman ranteen magneettitutkimuksessa 21.2.2014 on todettu kolmioruston laaja repeämä, puolikuuluun ja kolmioluun välisen nivelsiteen repeämä, kyynärluun pituuden lisäys värttinäluuhun nähden sekä STT-nivelen nivelrikko.
FINE toteaa, että hoitoon hakeutuminen tapaturman jälkeen on tapahtunut yli kuukauden viiveellä, minkä voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Samoin tähän viittaa se, ettei tapaturmasta ole mainintaa ensimmäisen lääkärikäynnin sairauskertomustekstissä. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaisia vaurioita, vaan vasemmassa ranteessa todetut muutokset ovat rappeuma- ja sairausperäisiä. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 23.1.2014 jälkeen syntyneiden tutkimus- ja hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita päätökseen muutosta.
Siltä osin kuin asiakas on vaatinut päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta, FINE toteaa, ettei asiakkaan vakuutussopimus ole sisältänyt päivärahaturvaa. Näin ollen FINE ei suosita korvausta myöskään tältä osin.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä