Tapahtumatiedot
Asiakas kiinnitti porakonetta jääkairaan 22.2.2016. Pora lähti pyörimään, jolloin asiakkaan vasen peukalo tarttui porakoneeseen ja peukalon kärkijäsen repeytyi irti. Kyseessä on oikeakätisen asiakkaan huonompi käsi.
Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiön päätöksen 12.1.2017 mukaan tapaturmasta oli jäänyt asiakkaalle haittaluokan kaksi (2) mukainen pysyvä haitta. Asiakkaan haettua muutosta vakuutusyhtiön päätökseen, vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään 13.4.2017, että asiakkaalle on tapaturman seurauksena jäänyt haittaluokan neljä (4) mukainen pysyvä haitta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön pysyvän haitan korvausta koskevaan ratkaisuun. Valituksessaan hän viittaa häntä hoitaneiden lääkärien lausuntoihin, joissa haittaluokaksi on merkitty kahdeksan (8). Asiakas huomauttaa, että vakuutusyhtiön arvioima haittaluokka ei vastaa lainkaan hänelle aiheutunutta todellista haittaa.
FINEn hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen lähettämässään kirjelmässä asiakas huomauttaa, että asiantuntijalausunnon antanut lääkäri ei ole koskaan tutkinut häntä, vaan lausunto on tehty asiantuntijalle toimitetun kirjallisen aineisto perusteella. Asiantuntijalausunnossa on jätetty huomioimatta täysin olennaisia seikkoja, eikä asiantuntijalääkärin näkemys ole oikea. Asiantuntijalausunto ei asiakkaan mukaan anna asianmukaista kuvaa vammasta tai sen aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut 4.12.2018 päivätyn, häntä hoitaneen lääkärin kirjallisen lausunnon vammasta. Lausunnon mukaan aikaisemmin ei ole huomioitu, että sormen tyvijäsen on lyhentynyt vahinkotapahtumassa.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa aiempiin päätöksiinsä. Asiassa ei ole perusteita suorittaa lisäkorvausta pysyvästä haitasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että tapaturman jälkeen asiakkaan vasemman peukalon kärkijäsenen todettiin puuttuvan. Tyvijäsen ja välikämmenluu todettiin vahingoittumattomiksi. Peukalon selkämyksen puolelta puuttuivat pehmytkudokset lähes kokonaan ja kämmenen puolelta noin puoliväliin saakka. Peukalon tyngän muovaus suoritettiin 24.2.2016 pehmytkudoskielekesiirteellä.
Väliarviossa 31.10.2016 peukalonalue todettiin hyvin parantuneeksi. Alueella ei todettu hermosärkyä. Sylinteriote onnistui hyvin. Peukalon päässä tuntoa ei juurikaan ole ja peukalo on kylmänarka. 18.1.2017 kliinisessä tutkimuksessa pinsettiotteen todettiin onnistuvan. Merkinnän mukaan peukalosta oli jäljellä pari senttiä tyvijäsentä.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa asiantuntijalausunnossa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen kohdan 1.1 (Yläraajat, peukalon kärkijäsenen menetys) perusteella ollen haittaluokka kaksi (2). Peukalon tunto on tilankuvausten perusteella alentunut, mistä seuraa haittaluokan yksi (1) suuruinen lisähaitta. Pysyvä haitta on siten kokonaisuudessaan kolme (3). Haittaluokitusasetuksen mukaan kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat parempaa kättä ja huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia. Näin ollen vasemman peukalon kärkijäsenen ja tyviosan pehmytkudosten menetyksestä, sekä tuntoaistimusten vajeista aiheutuva pysyvä haitta sijoittuu haittaluokkaan kaksi (2).
Karjalaisen mukaan peukalon kärkijäsenen ja tyviosan pehmytkudosmenetysten jälkitilaan ei liity monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää [CRPS], jonka kyseessä ollessa aiheutuisi yksistään yli haittaluokka kolmen oleva pysyvä haitta.
Sopimusehdot
Vakuutukseen (voimassa 1.1.2015 lähtien) sisältyvän invaliditeettiturvan ehtojen kohdan 2.1 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan
vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt tapaturman 22.2.2016 seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Haittaluokituksen kohdan 1. (Yläraajat) alakohdan 1.1. (Sormet ja välikämmenluut) mukaisten yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella. Sormien osia koskevan ohjeen mukaan peukalon ja etusormen jäsenten menetykset käsiteellään erikseen. Tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä. Kohdassa [1. Yläraajat] mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Haittaluokituksen alakohdan 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) yhden sormen menetys koskevien nimikkeiden mukaan peukalon kärkijäsenen menetys vastaa haittaluokka kahden (2) mukaista haittaa. Koko peukalon menetys vastaa haittaluokkaa neljä (4).
Lääkäriasiakirjoissa 31.10.2016 ja 18.1.2017 esitettyjen tilankuvausten perusteella tapaturmassa vammautuneen peukalon tunto on alentunut ja peukalo on kylmänarka. Sylinteriote sekä pinsettiote onnistuvat, joten kyseessä ei ole jäykistynyt peukalon tyvinivel. Jälkitilaan ei myöskään lääketieteellisten asiakirjojen perusteella liity monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää (CRPS). FINEn käytössä olevista tilankuvauksista ei ilmene sellaista toiminnanvajausta, joka estäisi arvioimasta asiakkaan peukalon pysyvää haittaa edellä kerrottuihin yhden sormen menetystä kuvaaviin yksilöllisiin nimikkeisiin tukeutuen.
FINE hankkimassa asiantuntijalausunnon mukaan asiakas on menettänyt peukalon kärkijäsenen, mikä vastaa haittaluokkaa kaksi (2). Lisäksi peukalon jäljelle jääneen osan tunto on alentunut, mistä seuraa haittaluokan yksi (1) suuruinen lisähaitta. Näiden summasta (3) vähennetään yksi haittaluokka, jolloin asiantuntijalausunnon mukaan haittaluokaksi muodostuu kaksi (2).
Asiassa saadun selvityksen perusteella ja hankkiman asiantuntijalausunnon huomioiden FINE katsoo, että asiakkaan pysyvä haitta muodostuu peukalon kärkijäsenen menettämisestä (haittaluokka 2) ja jäljelle jääneen peukalon osan tunnottomuudesta (haittaluokka 1). Kun kysymyksessä on huonompi käsi, on haittaluokka tällaisessa tilanteessa yhtä alempi eli kaksi (2). Siinäkin tapauksessa, että asiakkaan peukalon tyvijäsentä voitaisiin pitää kokonaan menetettynä, ei haittaluokka ylittäisi haittaluokkaa neljä (4).
Edellä mainituilla perusteilla vakuutusyhtiön suorittamaa haittaluokka neljän (4) mukaista korvausta on FINEn käsityksen mukaan pidettävä riittävänä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Hyytiäinen